ARO IV ZARAGOZA, .JUNIO DE 1933 NOM. ti
. PUBLICftCION MEDICI\ MENSUI\L
...
I\DMINISTRI\CION: COSO, 58, 1.0Reconocidoporlos Sres. médIcos que lo ensayaron como elmás eficazdelo~ANTIEPILÉPTlCOS
(vómItos del embarazo-lnsomnlos-t1c·coqueluche) Fórmula:Sales cale. (clor. cale.)-brom. potas.-ae. fenJletilb4rb.
Entuslútlcos Informes médicos espalloles y alemanes
1.... ,1ItIntIlI:
LI\BOftI\TORIO SI\NI\VIDI\ •I'-IIÍI.
221 • SevillaDISPONIBLB
BN MBSBS ALTBRNOS
1JPoGRA F /A •LA AeADÉMJeA. -,. AUDJE NeJA. J -5 -r- Z AR A GoZA
Afto IV Zaragoza, Junio de 1933 Núm. 6
la m ~ ~ i e¡na ara ~on~ sa
RE \71 S TJ\ M E NSUJ\L DEL M
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ADMINISTRACiÓN: coso, NÚM. 58, 1.·
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DIRECTOR: Ó
Dr. Jo sé lorente La ventan a ij
RED A C T O R J E FE: 1I
Do ctor Jo sé A lmarza
COLABORADORES
DR. LÓPEZ BUERA: Espe cialista del aparatorespiratorio.
DR. LORENTE SANZ: Cated rát ic o de Medicina.
DR.NO AI LLES : Dela Beneficenciapro- vincia l.
DR.OCABO.Insp ectorregi onaldel Tra- baj o.
DR. OLIVER.:Académico.De la Facultad deMedicina. Subdelegado de 1I1e- dicina.
DR. PALOMAR: Académ ico . De la Fa- cultadde Medicina yde la Benefi- cencia provincial.
DR. ROYO -VILLANOVA MORALES, Catedrático de Medicina.
DR. VIDAURRETA:Del Dispensariode la CruzRoja.Cir uja no .
Sección clentlflca: Orientaciones
' - s - umano: .
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DR.AZNAR:Aca d émi co. Dela Faculiad de Me di cin a. De la Beneficencia provincial.
DR. BASTERO:Catedráticode Medicina . DR. FERNÁN DEZ GARC iA: De la Be- neficenciaprovinc ial. DelaBenefi- . cenciamu nici pal.
DR. GARCíA BERSABÉ: De la Benefi- cenciamu n ici pal.
DR. GO TA:Direct o r delLabo rato riomu- nicipal ba cteriológ ico .
DR. íÑIGO:Académ ico.Cirujano.
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..Corresponsal en Madrid: D. LUIS CODERQUE AMORÓS
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REDACTO~ES
DRA. DIEGO ROS EL, DR. ECHEVERRíA, DR. MACHETTI, DR. MIDÓN ANOíA, DR. PA~IPLONA, DR. SANCHO CASTELLANOS, DR. SORIANO •.
DR. VAL -C AR R ER ES ORTlZ, DR. DUERTO.
en Lucha Antituberculosa, por los doctors Francisco M. Eizag uirre y Antonio Ayerbe.= 11 SeccIón práctlca: Prurito vulvar, por el Dr. Ale-
jandro Alpero vich (conc!u, ió n).= B lb llo gra fla.
~== - ~ -p~-ecIO-d-e suscripción; 12
pesetas~==::::0~
DISPENSARIO OFICIAL ANTITUBERCULOSO
Director: DR. EIZAG U I R RE
Orientaciones en Lucha Antituberculosa
POR LOSDOCT OR ES
FRAN CISCOMIGUEL EIZAGUlRRE y ANTONIO AYERBE
León Bernard , expon ia en la Revista de Tisioloqui !vIédico Social (julio-Agosto 1932),jos tres principios en que venía concretándose la' Lucha antituberc uiosa:
,1." La tuberculosis s,e tr asmite por contag io, considerado come factor no exolusivo , per o sípreponde rante de la di,fu..,ión de 'la enfer- medad .
Se consideraba que el adulto estaba ,pro tegid o del contagio por- que 10 habia sido ,por una primo infección desde 'la infanc ia, y
.que en la mayoría'de casos la tube rculosis del adulto no era más que el
de spert ar.de una infección antigua realizada cuando niño y que había .quejado laten te.
El 'contagio se ofrecia, especialmente sobre d niño y se creía que 105',~ontaetos efirneros h1Íi1imos son insuficientes., necesitá ndose con- tactos prolongad os 'Omasivo s,
De aquí que Ia Lucha antituberculosa sea ante to do contra el ha- -cilo. No se pensaba más que en la desin fección, viéndose que no podía realizarse por el caráct er crónico'de Ia tuberculosis y por la movjlidad de 103 sujetos'afectos.
Se pensó, naturalmente, el: da destrucción de la expectoración y'en otros medios indireatos.como la salubridad de [a habitación , hig-iene dé 12 alime nt ació n y la higiene ge neral que impiden el despertar de 10. vir ulencia.
~ BIf¡J
~ "Cereuumll" Fernández
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ALIMENTO COMPLETO VEGETARIANOI
Insustituibleen las intolerancias gástricasy afecciones intestinales.l1l
FERNÁNDEZ
&CANIVELL - MÁLAGA
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198 LA MEDICINA ARAGONESA
Este mecanismo exige una -educación apropiada, y se ha conside- rado por esto a Ia educación corno 10 primordial en un; programa de Lucha anti tube rculosa ,
2." No exi st ía en Ia tubercwlcsiauna inm unización específica in-
dividual y,por tanto, Ila preservación de laen fer medad necesitaba poner en obra medios de orden social .
Estos medios tienen por objetó el aislamiento de los enfermos en sa na to rios u Hospi tales: el aislamiento de 'I9 s sujetos sano s por la co- locación de los niños nacidos de tuberculosis y sustraídos: a11 contagio.
Son las obras de colocación familiar.
3.° La tuberculosis no tiene terapéutica especifica,
Los médicos estaban reducidos a una terapia sintomática y natural por lo cual tratabarrde ayudar los procesos favorables espontáneos de la enfer medad aplicandomedidashigiénicas,alimenticias y físicas, cuyo conjunto es la cura higiénica-dietética.
A est o hay que tener encuent a, como dice Dopter en la epidernio- logia de Ghantemesse y Mosny, que[a tuberculosis es una enfermedad de [as olases pob res, que no puede ser contenida más que por un con- junto de medidas, que son precisamente más dif iciíesde aplica r en este medio;la tuberculosispor esto es una enfermedad social y su ¡pDOfillaxis no puede ser más que social, es decir, que la iucíia antituberculosa no puede ser eficaz más que si los poderes públicos entran resueltamente en la lucha, ¡le clan un ca r ácte r.nacionañ,y edifican un armamento anti- tuberculoso completo.. dándole bases legales.
. Deaquí nació la concepción deJa lucha antituberculosa por los ins- trumentosde aplicación y que son:
EL DISPENSARIO
Sir Roberto Philip fundó en [887 en Edimburgo el Dispensario Antituberculoso, para 10cual le guiaron dos idea".
La primera era, que la acción médica interviene demasiado tarde sobre el tuber-:ulloso,sien!do preciso ir a La busca del tuberculoso,.tra- tando de encont rarle desd e el principio de su enfermedad.
La segunda idea era, que una vez averiguado el tuberculoso, había que ocuparse de él y de los suy os médica y socialmente.
.
.E! hallazg o de la en fe rmedad: Para esto ell Dispe nsar io es un ~en-
tro de diagnóstico médico preciso, 'metódico, no descuidando ningún meJIO útil ele exp loración: El Dispen sario debe-estar ¡provisto pa.ra proceder a: la rad iología, rul análisis'de esputo s y a la reación a la tu- berculina, empleando también ot1'05 medios I::omplementarios_como Ia velocidad sedimentar ia, fórmula sanguínea, etc.
La clositicacián de los tuberculosos} que saine al estud io ele cada caso, para dar: a cada cual el destino.que Ue conviene; el Dispensari o, sigue al tuberculososusceptibie de vivir en su casa sin inconveniente, o decide el envío a unsanatorio o da admisión en un hospital. A la salida del enfermo del sanatori o u hospital, el Dispensari o vuelve a hacerse cargo de ellos y continú a obsenvándolos y siguiéndolos..
La educación higiénica ryprofiláctica del enfermo y de su familia.
La pro[ilaxis del contagio. Lo que caracteriza al Dispensario, 110 que 1~ diferencia de una simplecon sulta médica, es que la unidad vista por la acción médica no es un enfermo, sino un foco afecto por la tuberculosis,que debe ser
e:
objeto de uncontrol médico y clínico con- tinuado, No es sólo ,el en fermo el que está sometido al examenme-o
dico, sino igualmente Jos que rodea n al! enfe rmo, lo que Bernard Ilam a lo s contactos.
-El niño tiene un gran papel en el Dispensari o, por dos rnotivos: porque es objet o :id Dispensario ryporque es un factor importante para la averiguación de Ios enfermos.
El Dispensario debe ser considerado como el centro ele la Lucha antituberculosa, pues solo é'1 es capaz de vigilar aIos enfermos de una manera continuada clínica e higiénicamente, aun en los momentos.en que no se sienten enfermos,
Puede disponer la explorac ión médica de 'la perife ria del enfe rmo aun considerada corno sana.
P Dispensario puede ordenar :10 5 medios para la mej oria de la Si-
tlWCI(~1] hiqlénica de los enfermos.
Bajó la influenciade Gas ideas de queel Dispensario no es másque un cent ro de profilaxis, se había llegado el confiar al mismo el trata- miento de Ios tuberculosos.
Si all Dispe nsari o antituberculoso se le negaba el derecho de.hacer terapéutica es porque no existía , propiamente hablando, terapéutic a
LA.AlItDI Cl NA A1UGONESA
OBJETO DEL DISPENSARIO
199
200
LA MEDICiNA A~GoNESAantitubercuiosa,pero en [a época actual, el Dispensar io, sin omitir ni descuidar sus ob[,igac iones anteriores, tiene el deber de hacer terapéu- tica, ya que en la ter apiaha habido dosprogresos.
De una part e , la invención del neuma arti ficial, ha sido el ori gen de una serie de intervenciones, que bajo ell nombre de ooíapsoterapia comprenden un conjunto de tratamient os que cura n cierto número de enferm os.
De ot ra parte, está la crisoterapia oempleo de ciertas sajesde oro. La colapsoterapia y crisoterapia con stituye n tratamiento s activos que influyen en la marcha de :las instituciones anti tube rcuíos as, '
Por tanto, se rpres cntaeiJ problema de
na
aplicación de estos mé- todos en el Dispens ario de una manera ambulatoria: En razón de la insuficiencia de 'la disponibilidades de (.:n'mas para 1101S tuberculosos o en razón de no ser necesario el ingreso en un sanatorio 11 hospital. se debe aceptar el tratamient o ambulatorio que compren da parte dela
colapsoterapia, iniciación, de! neuma, reinsuflaciones, eventuahn ent e freni, a condición de que el en fer mo acepte reposar en su domicilio el tiempo que el médico crea necesario ; ya que esto, cuando es eficaz, esteriliza rápidamente o seca las expectoraciones, teniendo eL derecho de figurar entre 'lasacciones profiláctic asdel Dispensario.
Ciertamente,que médicos y en fer mo s tienen vent aja en se rvirs e del Dispensario,Hoy, laterapéutica de [a tuberculosis es <'Jveces tan com- p'lej'J, que puede necesitar simul tá neament e o sucesivam ente , poner en obra dif erentes medio s que precisen alternativamente el hospital, el dispensario y el médico ,prácti0o, coord inan do todos sus esfuerzos con vistasal tratamiento y ala profilaxia.
El Dispensario bien equipado es utilizado por el cuerpo médico. 'Y rnafiana,otro día,por [os Seguros sociaíes, y Ipor esta cooperación, .10s seguros sociales pueden toma r tod o su ¡aikail1rCe sanita r io :y el Dispen- sario llenar con mayor amp litu d eu pap erl de órgano de medicina pre- ventiva.
Por.ello, se tiende también a no encargarse de tratamientraen el
Diepcnsario más que de acue rdo con C'1 médico del enfermo, es decir,
51 el médico no se enca rga del enfermo o si ést e no tiene médico.
De todo smodos , las venta jas dcl fratamiento ambulatorio son:
Ventaja moral que evita la dislocación del'hogar familiar, sobre todo si se realiza una educaci ónhigiénica bien conducida y controlada.
Ventaja social, panque-los enfe rmos pueden seguir trabajando.
Ventaja econ ór.,~ica,.porque laJiospitalización es más costosa ,
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LA M~DICINA ARAGONESA
---
En resume n :el Dispen sario debe conservar todas sus obligacio nes y prerrogativas, en lo que conciern e a la profilaxis, añadiéndose la terapéut ica ele'la tube rculosis, porq ue esta terapi a activa posee un valor
profiláctico. ¡ ',,'
¡
~lEl Dispen sario no debe ser sólo un cent ro de enlace, sino'un ce~
tro deselecciónpara ser admitidoen'la s diversas institucion es ;teniendo a su alrededor un conj unte coherente y hom ogéne o de medios de Cl,lra
y prevención.
Por todo esto, el Disp ensario es 1111a especie de placa girat or ia de teda la organi zación antituberculosa, siste ma coordi nado que enlaza tocios los órganos. Los tuberculosos y los contactos, puclienclo sufrir en el curso de su existencia sue rtes div er sas, alimentan una especie de flujo
.v
de refluj o que aboca siempre el Dispensario. EJenlace de est os órgan os, fundamento necesario de esta coordinaci ón, se asegura por un servici o social: por esto, no hay Dispen sari o sin un serv icio social perfec tamente conducido, que junte el resultado de su traba jo al del trabajo clínico.bi médico del Dispensa rio se encue ntra en 'la imposibilidad de aten- der 21 SOlIo ,la profilaxia de Ia tuberculosis; para ir al domicilio de los enfermos averiguados o quervienen espontáneament epara darsecuenta de .la.,:, cond iciones materiales y morales en que-viven 10s tuberculosos y 105suyos,para buscarJos niños o los ad ultos en peligro de contagio, y dirigirlos al Dispensario'con el fin de un examen metódico y com- pleto, para organizar el as eo, lahigien e, el aislamiento deJ1 enfer mo, la desinfección de Ila expecto ración en el domicilio del tuberculoso, para encarg a rse de la colocación del.eníermo, socorros, etc.
Para'todas estas tareas tan impor tan tes, para toda esta prolonga- ción indisp ensa ble de la acción médica en acción social, y en acción educ at iva, el Dispe nsario utiliza ila en fe rmera visitadora. Esta trabaja en 'unión estrechacon el médico/del Dispensarid y bajo su direcció n,
¡pero tiene su función prop ia so lidar ia y diferente de la suya y que exige cualidades esp eciales.de tacto, de iniciativa y de devoción.
Toda la acción del Dispensario está registrada en ficha s médicas y sociales, cuyo conjunto compone el sobre familiar o de Ias perso nas que vivanen un mismo hogar;es'la hase de¡la acción del Dispensar io ;
LABORATORIO "T IÓ" - Torr e nte d e l as F lores, n .O 7~,
BARCELONA~..".
L:::..O"" ..,.'""-..,.
L::J..S~ CURACIÓN GÁSTRICA~._ ~"''''''J'''-. ...Jiiiiii.I _ :Pida muest.all :~
20~ LAMEDICINA ARAGONEsA
son los medios de representar numéricamente ,los resultados de sus informacionesy de sus esf uerz os, para juzgar si está o no en ola buena via, es decir, !para apreciar a) Jos fact ores sociales ; b) epidernioló- gicos : c) la s fluctuaciones de Ia endemi a, ¡para conocer [a extensión y naturaleza del problema en un área dada,
LUCRA ANT ITUBEJRiCULOSA POR INVlEST,IGACION ÉN LA PERIFE:RIA
Sistema de Frankfort.-c-Los médicos prá cticos,O especialistas cer- tifican 110 necesario, según un formulari o impr1esoanterionn,ente, y sóloencasos dudosas se hacen las exploraciones: Sobre base de est os informes, el D¡ispensanio establece las medidas necesarias: curas dl;
sa natorio, Hospitales, saneamiento de na casa, instrucción higiénica, etcétera.
Siste ma de Mannhein-Halli (Harms, BJümel).-Es el siste ma más popula ri zad o en Alemania. Elnl1/édicodelDispensa rio ,hace la explora- ción del enfermo y de los que de rodean, pero sólo una 'Vez o algune más en [os allegados i~le ,1o tuberculosos abiertos; en los sospechosos se hacen investigaciones ¡posteriores.
No se pmctican investigaciones en serie , ni tampoco en plazos es- quemáticos,por ejemplo de medio año, ni tampoco se utjliza n medidas obliga torias o coercitivas.
La visitadora tiene Iafunción de Ia 'Visita a domic ilio, de Ia vigilan- cia de 'la salud de la instrucción de ila familia y de la atracción de dos que pa recen sospechosos,
Sistema de Stettin (Brauning, Ka iser Peterse n de.jena, Redeke r de Osnabrúckj .c-Be caracteriza por investigaciones sistemát icas de [a periferi a y de los expuestos a peligro o sospechosos, A¡ylazo fijo, du- rante rmiohos año s,h~sta cump lir los 30 años.
Se añade a esto , 'inlVesrÜg<lJciones 'en serie de gr upos de población que se consideran como insa nos con el fin de averigua r Ja tubercu- losis .incipiente que 0110 es apreciada Ipor sus portadores (Tuberculo sis inapercepta).
Brauni ng ,en el Erg ebnisse, tomo .prirnero, plantea en la Luoha Antituberctslosa, el descub rim iento de ilos tuberculosos en tiemp o opor- tuno.
/
t.A !litbIC!NA ARAGONESA
y en ánterés de ía Lucha ant ituberculosa el! Dispensario debe ac- tua r primero sobre 'la tuberculos is pulmona r; Ia tuberculosis ósea, ar ticular, ganglion ar, cutá nea, urogenital, meníngea, sólo tiene impor- tanciapara.la lucha, porqueen Ila per iferia de estos enfermos se pue- den encontrar manaot ie lesdesconocidos de contagio; dosen fe rmos con fí.stula die ano deben ser revisados, puesto que en muchos de ellos se desarrolla despu és una tube rculosis pulmona'f.
OON.CE BT¡O DEL TlEiMRO
El'Dispensario debe trata r de conoce r todos''Íos tuberculosos pul- monaresantesde la muerteJ, ademá s,10 más pronto posible,es decir, que un enfe rm o que era conocido ¡pore'1 Dispensario dos años antes de la muerte, debe serlo porq ue la'enfer med ad tuberculosa comenz ó precisamentehace dos años, (Concepto deltiempode F. Baer),
El.Disp ensario debe de tratar de conoce r los casos de pronóst ico favor able, esdecir, los casos de tube rculos is cerrada; por tanto, el fa- llecido de tuberculosis 'Pulmona r debe haber -sido conocido por el Dis- pensario como enfermo con tube rcu losis pulmo na r cerrada, si se quiere que Ila ficha se considere como hallazgo precoz, Brauning está conven- cido de la exist encia de una tuberculosis cer rada, !Y supone que todo tuberculoso comienza como tuberculos is cerra da, y que antes que ios bacilos lleguen a [a expectora ción debe ha:ber destrucción de tu- bérculos .aun cavernas micros cópicas . Este tiempo de perma nencia de tuberculosi s cer ra da e-s 'VariableJ no parecenpocos Joscasos que jamás son abiertos.
Brauning, en el Dispen sar io Stettin. de 264 enfe rmos nuevos con tuberculosis pulmonar abierta, conoció como tubercul osis cerrada 43, o sea un 18por 100.
Este·f.rac<liSOenelhallazgo precoz de 'la tuberculosis lo cree debido:
A que datuberculosis pulmonar en sus principios, en la mayor parte de .loscasos, no causa ninguna mole stia. Cuando se producen molesti as setrata de tubercul osis graves, n¿ raras veces abiertas,
Cuando la Iubercislosis causa [~1Or.eSJtias precozmente, son éstas mí- nimas y fugaces. tanto que Jos enfermos no van al médico, Json tan pocoprecisasque el médiconopie nsa en tuberculosis.
Al principio de ila tuberculosis ptrlmonar .los signos físicosSO'nneqa- tiro s,'sinembargo-la .radiologia es má s seguraJ demuest ra ya lesiones .
~04 LA MEDICINA ARAGONESA
Una tuberculosis pulmona r abiertacon cavernas, parece que puede desarrollarse en ocasiones en pocas semanas.
E5 decir, que ex ist e una form a de tubercul osis que es muy impor- tante para d diagn óstico, y ,para la 'luoha antituberculosa , tube rculosis no percibidatodavía,porelenfermoyquees preciso denominarla con un nombre especial.
La denominación de'laJ1:ente u oculta no es'apropiada, porque estas tubercul osis no son completamente ocultas.y son muyconocid as aimé- dico que .por cualquier motivo explora salios. Lo decisivo es 01estado subjetivo del enfermo: todavía 110 ha percibido La.enj erm edqd aunq~le quizá hayase ntido ailgo de ella,Jos síntomas su bje tivas faltan, o'son tan escasos , que ~I enfermo no rvaal medico. Por esto no es la tuberculo-
SlS ·insensible.
Esto es lo que Brauning llama tuberculosis inapercepta siendo sor- prendente das Iormás de tuberculosis tan extensas y 'variadas que se encuentran en :la tuberculosis inape rcepta, estos estados no se cubren absolutamente con el nombre de tuberculosis incipientes'.
Puesto que:10 decisivo es el estado subjetiv o del enfermo, el mismo cuadro clínico será-inapercepto en un en fer mo , :r-~rD en el otro será percibido.
El grado de mole stias y sinromas que el eufermo percibe y de lo cual obt iene consecuencias conscient es, depende de ,la inteligencia, de la de lasensibilidad,de ~aenergía,y de otras propied ades del enfermo.
La Iimitaci ón de .la tuberculosis todav ía no percibida no es clara, en tanto que sedeben contar en éstas Josenfermosque alguna vez han percibido una grippe, la cual Iué motivada pór la tuberculosis, quizá
íué ,tm ta;da, pero no fué reconocida, y las molestias desaparecieron
I
t3111 prouta, que no se fes dió importancia,
Tanjpoco pertenecen aquí las molestias'que'se presentan al enfer- mo corno tuberculosis, las cuales, aunquequizá sean activas, 11:0lassien- te ya el enfermo, porque la s molestias han desaparecido con el tra- tamient o.
Hasta ahora'en generalse usa el método delenvio del enfermo por su médico, pero esto íracasa:
Porque la mayor parte de 11005 enfermo s no van ail médico allco- mienzo de ,la en fe rmeda d :.porque el médico no piensa: en Ia tubercu- losis ; porque un mínimum de médicos tienen rayos X; panque la ma- yoría de los médicos pie nsan solament e-en-la tuberculosis apical.
LA M:~DICINA AítAGONE:SA
205
A pesar de esto, no se debe renunciar aJ1 envío de los enfermos al Dispensario por esos méd ico s. -
Por eso ya los Dispensarios investigan la en fe r medad en aquellos que se consid eran ,::omo sa nos,y ,practican en todo casola exploración a los rayos X; Rodekcr íuéel primero que como consecuencia de Jos nuevosconocimientosideóelcatast ro tuberculinicode toda la poblac ión. Sobre la ejecución de est o seha discutido mucho, pero·tcóricamen~
te Brauning10considera exac to y.por eso se debe tender a ver si es cumplible o incumpiible y debe explora r se cómo debe reemplazarse por un catastro parcial.
El Comité Central Alemá n, para .ia 'iucha cont ra la tuberculosis, en sus líneas sobre el plan de orga nización y actuac ión de 105 Dispen- sa rios, escribe: "e! ideal a-penas prácticamente posible, sería la vigi- lancia de Iasalud a modode catastrode toda 'lapoblación o a lo menos de determinados círculos, capas o gr upos de da.misma " . Na cabe duda queIos comitéscentraJles defensivos, ¡i·os cuales son aconsejados por médicos y jurist as muy competentes,,opinan porlas ex ploraciones ex- tensas de grandes gru pos de sanos. .
Otra cuestión es si es ejecutable daexploración 'radiológica a modo de catastro.
El cumplimiento de este trabajo 65 difícil, porque a causa de la evolución aguda de Ia tuberculosis, estas ex-ploraciones deben cmpren- der se a domenos dosveces por año,sise quiere encontrar segura rne n- te ensu comienzo todos los en fermos detuberculosispulmona r.
Redeker, Coerper, opinan que un médico diariamente.sólo puede ejecutar veinte radioscopias': en el año, 4.000-S.OGo. El médico de un Dispensario antituberculoso puede hacer 40 radioscopias por dia : en el año, 8.000 a IO.OOO; no sólo la faMa de tiempo, sino también el pe- ligro ¡para la salud ,cie! mismo médico, debe IJimit::vr el número de ex- ploraciones de 4-S.ooo.
No obsta nte , opina Brauning que ¡para esta afirmación falta toJa prueba y no cree en su exactitudcon unainstalaci ónrardidlógicamoder- namente instalada; 40 ra dioscopias por día S1e pueden hacer en dos vece, a'ldía; una hora por~a mañana y otra'horapor da tarde. Supon- - gamos que el número má ximo de radioscopias para un médico sea de ro.ooo alañoy el número óptimo 4000. Un Dispensario que compren- da 40.000 habitantes, un medico, a 4.000 radioscopias por año, que es la cif la óptima, investigaría el distrito en diez años.
Est o sería sin objeto, pues la tuberculosi s se desarrolla en un plazo
de pocos meses hasta dos años,y seríauro casualidadsien una.expió- ración se cogiese cada dé ::.inl1o año una tuberculo sis dectimienzo..
Las opiniones se dividen:
- Redeker,Coerper, ven'!a solución del problema del hallazg o precoz de 103 tuberculososen catastros radiológicos y tuberculinos de.toda Ia población, Brauning cree que basta c-on exploraciones a modo de ca: tastro de serie en grupos elegidos.
Otros opinan que el resultado de las radioscopias el!- masas no re- compensan elesfue rzoempleado,
¿Dónde está ,la verdad? Existen Ias farma s detuberculosis que
se.hallan en dasexpioraoiones de :105 sanos?
Brauning publicaJos I~ua1f'01 grupos de casos:
. L° Procesos tuberculosos' terminados.o en plan 'd e curacion, Jos cuales nunca enfermaron xle tubercul osis.. Hay aqui procesos que no se sabesi 'seavivarán y por esto a lo rnenos parecen necesitado s de vi- gilancia.
2 :
Procesos de tuberculosis crónica evolut iva activas o que en un tiempo próximo se hacen activas:infiltraciones primariasy secunda- rias de los niños; infiltrado ¡procoz; procesos alérgicos terciarios que pueden .progresar.3.0 Tuberculosis abiertas que evolucionan sin síntomas. Corres- ponden también aquí las que intencionadamente oculta n su enfermedad cornoJos maestros, Aquí el trabajo es recompensado..
4.° .In fección precoz que se reblan decen rápidamente yse ~~v.ern¡
zan; Brau ning ha obser vado estos casos de in fección precoz en per- sonas a las cuales cuatro meses antes, les f.ué hecha! una radioscopia, dando un hallazgo normal.
De tod os mod os; Brauning opina que Ia tube rcul osis, aumdespués de la formación del infiltrado precoz, progresa lentam ent e.
la situación delhallazgode la tuberculosis es~a siguiente :
El Dispensari o debe conocer tocios los tubercul osos antes de su muerte.En esto hay Dispensario que llegan al 100 por 100. Tod os los tuberculosos deben ser conocidos ante s de ser tuoerculosos abiertos De estoya se está más Iejos. Una dificultad es que hay un tanto por ciento de en fermos que se pr-es,entan como tuberculosos abier tos, los cuales no ¡pertenecen a ,nil\,ouno de llos grupos en íos cua les se pro- pone la radi oscopia en serie.
E :
hecho impo rtante es que los tuberculosos abiertos se averiguan ta rd íamente: Bra uning trató de averiguardas tuberculosispulmonaresINDICAClONES
EPILEPSIA
VOM ITOS DéLEMBARAZO ECLAMPSIA, COREA
ttl/TERI./MO y. OTRA/ AFECCIO- NE/ DEL JI/TEMA NERVIO/O
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. GRA...JEAS DE -
YODURO/ ·BERN- K.yNA.
Tro ro nnerrro
Cienrific o
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Hem orrOlde/ !I Atoa/o/ _ae.ro» v % / por /0/ \ '- ' . .. . • . =,,-,-,.~
• GRAJEA/DE -. ' ' ' , ., . o, . .. . .. .
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LA MEDICINA ARAGONESA ·207 - - - -._- - - - -
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abiertas en su estadio de cer nid as y en 1930 real iz ó en Stettin 20.00(-
radioscop ias , que cor respond en a 750 por cad a 10.000 habit a nt es o a una radi oscopia por ca da 13,3 habitantes; llegó a conocer 275 enfer- mos nuevas tuberc ulosos abiertos, y de ést o" un'25 po r 100 'como ce- rrad cs an tes de ser abiertos, y cree Branniog que para trabajar con seguri dad cleben hace-rse 2.000 ra dioscopias por cada 10. 000 habitan- tes u sea tres vecesmás'.
Brau ning cree que se deben buscar 'los enfermos sólo por .la ex- ploraci ón radioscópicade lossanos; el primer resultado deello ha sido
·Ia perfección del cono cimi ento ríe las form asde comienzo y evoluci ón de la tube rculosis.
Desde que por Jos médicos de Dispensar ios se ha hec ho radiolo- gía .de masas -de sanas, se ha reconocid o que aí estado olinico de la tuberculo sis ha precedido un camp o no investigado de tuberculosi s inapercep ta,Alestado clínico del 'tubercuioso precede unperiod ode tu- berculosis inapercep ta.
PEoro pue sto que a pesar de un trabajo celo so, es todavía 'poco el tanto por ciento de tuberculosos no abiertÓSIque se averiguan por exá- menesenser ie; ypuesto quelosnuevos enfermos Entubercul osis abier- ta se distribuyen sobre gru po." proporcionales y sobre qrubos de eda- des demasia do amplias, elDispensario1"'0 podr áreso lver jam ás en toda su extensión el ~'rob1ema Gel halla zgo precozde 'la tuberculosis, si no se multiplican consi derableme nte sus fuerzas de trabajo; siend o, por tanto, necesario que todos Jos médico s no sólo en.105 ,,,óspechosos de tuberc ulos is, sino en una extensión mayor , >hagan investigac iones fa- diológicas de dos pulmones, de.modo que la.explorac ión radiológica sea al.médico algo natural,.. .como la percu si ón v ¡la auscultaci ón, Sólo
- ..~ .
deesta manera sepodrá llenar,]aqlél.gun<Lde f[Ueel 75 por 100de todos los tuberculosos abiertos son conocidos demasiado tarde corno tales tuberculosos
Va mos a expresar algunos conceptos sobre los cuales debe ¡part ir ,:,1 Dispensario. Surge la necesidad de precisar ,10 que debe entenders e por enfermo detuberculosis.
. Cuanto mi s se mej ora la .técnic~yse aprende a interpr etar radio- gra fía, tanto más frecuenrcme nce se ven restos finos y finísimos de tu- berculosos anteriores en form a de cam pos de cicatrices o restos de di- seminacioHes hemáticas.
Estos casos 'se consideran como sanos cuando la dure za, insigni-
208 .LA MEDICINA ARAGONESA
ficancia, O reposo obsJervado durante bastante 'ti empo ha bla por in- nat ividad .
La infección nueva, que'comienza , es cuando se desarrolla en ellos una recidiva ; es decir, ITa morb ilidad se equipara'a enfermedad clíni- ca; tan pronto como len un pulmó nnorma1 'se'presenta por radiología la primera mod ificación tuberculosa.
Cálculo dela rnortalidad en tuberculosis:Se hace buscando[a media de la mor talidad porquinquenios,
, ,
Definición de tuberculosis incipiente de Bra uning.
Agrav ación comprobada de! hallazgo radiológ ico tan pronto como sepresenta por radiología Ja primera modificación tubercu losa .
Esto sehace así porquehay que tenerencuenta el llamado Bestand o 'remanerute .íormado ¡pOlr 110 51 tuberculosos enfe rmos (verdadera cifr a de morb ilidad) durante todo el tiempo que cima su padecimiento (va- nios años ¡por tér mino medio). Esta masa, 'este reservorio, sirve de amortiguador de la s bruscas variaciones nos ogé nica s, en el lar- go'per íodo de la enfermedad,cuando el enfermo muere con las con- diciones que había: cuando cayó enfermo.
Medios para obtener una cifra de morbilidad aproximada en tu- berculosis.
Coeficiente de Edimburgo y die Frahmingan.: número de muertos de tuberculosis ·en el año multiplicado 'Por 10 (esta cifra lela el rema - nente de ROessele); multiplioado por 12 se obtiene el número de tu- berouíosis quir úrgic as (coeficiente de Basiíea).
Riemanente: Masa que ISIe mantiene COiI'l pequeñas variacio nes por ser próximamente ,igual la cant idad de enfermos nuevos que ingresan en ella y na cantidad que de ella salen , bien'por curación, bien por muerte.
Cálculo de número de tuberculosos abiert os : Se multiplica el nú- mero de muertos de tubercuio sispor 3 ó el de muertos por tuberculo- sispulmo na r :por 3,5.
BIDispensario 'debelleva r t:amlbiénuna compa rac ión con el número de def unciones que figura en Ias estadísticas por bronquiti s crónica, Deb e llevar tambié n .la relaci ón deIos tubercul osos fallecidos en los domicilios y de Jos que fallecen en nosocomios.
LA MEDICI;-'¡A ARAGONESA 209
rLINIOA DE LA TIUBERqUL OSI S INAP ER'CEPTA 1NiFA,NT1I'L
La tuberculosi s inapercepta en los niños ,hasta 'los diez años, es diferente de la tuberrnjlosis que SICencuentra en [a.exploraci ón de los sanos, en edades má s tardías de la 'Vida.
Se encuentra n infsltraciones vprimarías, infiltraciones secundarias'.
coa 11 sm participación de la 'Pleu ra interlobar, tirberctrlosis ga:nglió lrronquiaá; disermnaci one s hemáticas, tuberculosis apical progresrva y tisis cavernosa.
La tuberculosis de tia in fancia es tanto más maligna cuanto más pronto se origina.
Brauning, Neumann, etc., dan mucha importancia a tia exposición. Bru no Lange rechaza en dosniños:'Iaacción ¡per judicial de la super- in fección ; cree que en cuanto se ha producido el tubérculo, mientras dura la infancia, aunque haya sido mínima, el niño está inmune de nuevos contagios C0n 'las cantidades de bacilos corrientes.
Praeuning da impor tancia'a la superinfecc i ón y cree que un niño Pirquet positivo necesitaprot egerse {le nuevos contagios;ya que lo de- cisivo parala suerte ulterior C3'lo ext-aI130'Ycompacto de.la. enfer medad en el pr imer hallaz go , locual 'est á en una clara relació n con el grad o de exposición.
Delestudiode Iasinfiltraci ones primar ias y secun da r ias descubiertas:
se deduce: quelas infiltracion es -nosuelen producir sintomas ; "in em- bargo, se obser van enfri amientos v síntomas gene ra les (cara r ro joron- quial, tos, fiebre, gripe, cansancio, in ape te ncia, etc.), los cuales no son considerados por los padres o apreciados falsamen te por los mó- dicos,
Por tanto, 'si bien la tuberculosis infantil'no raras veces da lug ar a .sintoma s, no 'Son rvalorados por ,bs padres ni ,por sus médicos', aun en niños que viven en medio tuberculoso, porque los niños conser- van el estado gene ra:L
En ¡la tuberculosis incipiente de: adulto, aparecen molestias mucho tiempo; en Iaenfe rrned ad progresiva faltan completamente en muc hos casos. de modo que tampoco se consideran como enfermos.
Esto es ·10 'que demuestra la necesidad de las investigaciones del ambienteque rodea al niño,
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210 LA MEDICINA ARAGONESA
La tuber culosis inf ant il en comparación con la del joven y la del ad ulto evoluciona rápidamente, ¡por iocua l elpro nós tico y .las medida s pro filácticas son muy facilitadas, esdecir, que de cincu enta y dos'cas os de infsltraciones curadas' o mejo radas, cuarenta lo fueron dent ro de dos años y las otrasdocedent rode otros dos años.
Naturalmente, no está alejado todo 'Peligro , porqu e sabemos que en estas tuberculosiscuradas en .la infancia se present an recaídas , y en verdad, así bro tes posteriores en antigu os campos de induracion;como
I1IU~'lIa,s disem inacion es he11láticas desd e los Iga nglios 'Enfát icos sobre todo en [a p~'bertacL Nloobstante, elpro blemadel.pronóstico y de tra- tamientoes másse ncillo que en eladulto.
El tratasnientoes,en comparación a la tuberc ulosis deladulto, má s ventajoso,esmás benigno,pero no excluye len todos'los casos ila cur a sanatorial.
Lo esencial del tratamiento de las infiltraciones primarias y secun- darías, aunque 'existan mcdificaciones pleuríticas y diseminaciones he- matógenas, es: 'cuidados corporales, aliment ación, reposo adaptado a"l estado de en fer medad, protección de nuev os 'contagios. Las medida s operatorias y otros miétodos son más Ta ra 'Vez necesari as que en el adulto. Por esto nores a menudo necesario en la sinfi'1<traciones de [os niñas una: cura sana torial cuando se pued e hacer una buena vigilancia de la familia en el Disp ensario y en esencial 'cuando.la edad del niño pasadel año y medio.
Braeuning considera CCU1110 peligro so y superfluo la terapia irrita- tiva (tuberculina, duz art ificiaí), en toda tuberculosis·adtiva.
Todos Jos médicos 'de Dispensario ven niñas grave mente expues- tos, que vienen enfermes nuevos al Dispe nsario, los cuales no han sido visitados ,por el médico, y que nuiestran ya focos calcificados y campos de induraci ón,es decir, curaciones'espontáneas de tuberculo sis in fantiles, relari vameme extensas, au n en circunstancias exteriores malas,
Ahora, que Jos runos tratadas precoz y fundamenrahnente curan con menos defect os y con menores depós it os de bacilos que los no tra- ta dos; para Jos Ibien tratados, elpeligro de las recidivas tardías es me- nor. 'Cua nd o en las investigacione s sistemátic as, descubrirnos tubercu- losis infantiles, enespecial infiltraciones primarias y secundarias, indi- camos, para: ejecutar len el domicjlio , estas medidas higiénicas y tera- péuticas, y el trat amiento sanatorial más caro 110 ¡pre::cribimos cuando el tratamiento en el domicilio 1/0 es eje cutable, o cuando existe especial
LA MEDICINA ARAGON ESA 211
peligro, cuando los procesosson ex te nsosy com pactos y cua nd o el niño es más [ouen, es decir , tiene menos de doce a¡ dieciocho meses,
Puede ser obje tado,quetodas esas medidas puede n'ser da das en el medio tuberculoso, en les niños que están bajo ila protección del Dis- pensa rio, .sin que precisen nuestras inve stigaciones' sistemá ticas .
Bra euningcree'que éstos no son'todo sJos casos:en estosni ños COIl
tuberculosis activa, hallados por radiología, existen mayoresnecesidad es en cuidad os que en los sanos 'Yse decidirá .la cura sa nato rial cuand o ex ámen es radiológicos repetidos .indiqu en un curs o menos bueno que el que se debía espera r. Añádase a esto , que todo s los niños hallados en investigaciones sistem áticas no viven en medio tubercul oso; y por tanto, 11'0 serían partícipes del tra tam iento 'Ycuidados especiales si no lo": hubiéra mos descubierto.
Viene ahoraIkt.cuestión de si¡por estas 'Í,u'V,esügaciones en ser ie sólo averiguamos la" formas benignasde Iatuberculosis infantil y por ello nuestro pronóstic osea tan bueno, escapándosenos las formas malignas . quizá pOJ1que ellas evoiucionan agud am'ente .
Para respondera esto, hemosdeterminado:cuá ntos niños proceden- tes d- familias vigil adas por nosot ros mueren en tubercuíosis, cuántos . de estos niños diallamos nosotros anteriormente en inv estigaci ones y por qué causa se nos han escapado los que no hemos .podido hallar antes de,la muerte.
Brae uning tiene [a impresión , que las investigacione s radi ológi- cas de los niños expuestos a la tuberculosis, nos descubre un número de infilt raciones secundarias y primarias, no demasiado extens a s, con o sin diseminación hematógena, formas que son benigna s, pero que segurame nte nuestrainve stigación previene un curso desfavorable,
La exploración radiológica de niños expuestos ala tuberculosis
n05 Ipresenta , ademá s de las infiltraciones, tuberculosis miliares, tisis cavernosas, etc., enfermedades graves que se encuentran en condicio- nes antihigiénicas: :l estos enfermos no podemos ayuda r, peralla ra- diología ha per mitido el descubri rlos y el evitar que perjud iquen.
Hay Ull tanto por ciento de casos, en que fracasa completamente ¡la exploración ra diológica de10 ":niños expuestos á la tuberculosis , ya que la radioscopia da una imagen normal y rOCOiS meses después el niño muere de meningi tistuberculosa.
Exceptuado esto último , la radioscopia de los niños ex puest os a la tuberculosis. ve s de importancia para los niños'y para la lucha 2J.'1ti- tuberculosa.
212 LA ~IED ICINA ARAGONESA
TUBBRCULOSIS INAPERCEIPíTA
EN PERSONASCUYA EDAD ES MAS DE DIEZ J\ Ñ O S
Veamos las forma s de tuberculosis que se encuentran en estas ex- plor aciones:
_Brc:tes posteri or es en diseminaci ones' hem áticas recientes : infiltra- do precoz, infiit racion cs alrededor de dise minaciones,antiguas indura - das; infilt rac iones er; antiguo s C:UllpOS primario o tipo de in filt ra do tardio ; infiltracione s alrededor de focos apicales: tuberculosis producti- vasoproductivo cirróticas quepasan por brotesexudativos,
Para la actividad'de estos procesos Brae un ing recomienda mter- vales de 3-4 meses entre Ias rad iografías denominando estos Ca!S03,
casos de vigilancia. No necesitan vigilancia elborramien to de los'senos costo- diagrsgrn áticos, el complejo primario calcificad o y los pequeños casquetes apicales,
Personasde 40-50 añoscon tubercu losis inacti vas pued en presen- tar brotes posteri or es en forma de tuberculosis prod uct iva apico cau- c1,¡J o exudativa por brotes.
Se deben vigilar las radioscopias que dan un hallazgo espeso o ex- tenso y en[os jóvenes se deben hacer radios repetidas en papel.
Se ha dicho qucesnna exager ación usar sólo la radiología ; 'a ra- diolcgia sirve para separa r,la tubcrcuíosis del asma, bronquitis, enf1J5!C- rna.; en elcaso sospechoso se hace una exploración comp leta; el médico del Dispen sario tiene que explorar a miles de enfermas y no puede hacerlo de ot ra manera.
La radiología diagnostica a menudo una tuber culosis alli donde no existe. Braeuning diagno stica tubercul osis cerrada con Wasserrnann neg-<ltiYo y excluidos quistes, tumo res, etc En ca-sos dudosos se conti- núaIa vigilancia hasta en ell sanator io, ya que responde de [a absoluta separación de los tuberculosos abiertos y cerrados.
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EVOLUCION
De las tuberculosis incipientes que se averiguan por investigacio- nes ::'1' serie, Braeuuing creeqUe un 5por 100 pasan a tuberculosisex- tensas apa rtir de peq ue ños focos o hasta de hallazgos negativos ;en al- gunos casos cree Braeuning que.han sido -pasadospor alto cavidades que 'luego han diseminado.
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GCompuesto 16dico a bale de lodaro de cafeína, 0,15 ar¿libr cucha- rada de café,1a .. 01 dia.
NI INTOLERANCIA NI IODISMO .
>
ID'dicacloDu:Asma. Opresiones.Enfermedades de los vasos ydel corazón, Arterioesclerosis. Bronquitis crónicas. Angina'de pecho Intoxicaciones.
Uremia.
· - Bl
AL
Muestras y lIIeratura : tt. G
1\MIR
11Padre Jofré,9 -:- Valencia \7
Sustituye
át
bismuto en terapéutica gástricaS :I: L - .A. L be 11 a don a d ~J ¡
Eminentemente radio-aotivas.
Serem itea so licitudla .Memoria-G uí a de l bañista-enBelasc oal n ••
Clorurado·s6dlcas, blcarbonatadas, nitrogenadas, variedad IItlnlcas.
Buto diario de Pamplona
Preciosmoderados
Especlalíslmas en la IIl1asls r enal yhepállca, gola y ,reuma gotoso.
Curación s egu ,8de l oscólicos delr iñón ye Lhígado,cálculos ( malde piedra)
yarenillas.
Las aguas de Belas coain, por su calidad de alcalinasdé biles, su fácil digestión y por la acción de la litina que contienen, se consid er an co mo insustituibles agu a s de mesa para el régimen de los artrf tícos, reve- lando su análisisser superiores a las más renombradasde su clase y con- fir má nd olosus resultados. Disuelvenlos uratos y.elácido úricode l orga- nism o, aumentandodesde elprimerdia el residuo secode la orina, evi- tand o se dep osit e en los tejidos y produzcala gota, loscálculos, diabetes, alb uminuri a y demás enfermedadesoriginadas porel artritismo.
Sila enfermedad se ha producido ya, unas cuantas tomas-abundantes para quelos cálculos y are nillas sean expulsados, siendo denot ar,sobre todo cuandose usaal pie del manantial,que la expulsiónsueleser exenta de dolor, hecho comprobado infinitas veces yno explicado aún satisfac- toria me nt e.
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Hay tuberculosos incipientes de manchitas blandas con un curso absolutament e crónico.
En otroscasos, 1001procesoscuran, cicatrizan por un sitio mientras que se extiende por otro; mientras que un Ioco cura, puede Iormarse otro en otro sitio, de modo que una tuberculosis exten sa no se sabe por dónde ha! comenzado .
Puede tratarse de focos en re poso, despué sde meses o ail¿s, que por cualquier moti vo se reavivan, y sombras radiológicas relativam en- te benignas, de repente se extienden y se hacen malignas ; en este mo- mento los enfermos notan molestias, 'Y si se encuentran bacilos, se cree que ha empez ado agudament e. No sabemos :s>i .hay tuberculosis que se desar rollare en pocos días, y tampoco sabemos su frecuenci a:
Braeuning, en má s de mil radi ografíasde su jetos sanos, no ha visto un ca soquemostrase una rad io normal,y 'poco tiempo después una tu- berculosis abiert a extensa,
En rad ioscopia'> nor ma lespoco tiempo antes de ti sis graves"Braen·
ning cre e que han .sido ¡pasados por alto focos 'hila n do> pequeño s que se hubies en podidocomprobar por radiogra fía .
No puede excl uir el cuadro típico de cave r na iníraclavicular dere- oha con infiltración ihoniogénca y manchitas espesas que se desar rolla a.gudan1ente desde un infilt rado .precoz y que a causa de su rápido progresono se descubre jamás antes del reblandecimiento.
Pero en las investigaci ones enserie,los infiltrad os que !se encuen- tran sin reblandecerse, son cr ónicos y Ia may oría de veces no condu- cen a la imagen exudativa CO;} caverna infr aclavicular, sino que cuan- do progresan muestran otras forma s; es una 'laguna que hay que llenar
por'lluevas rebuscas,
En el tuberculoso, la alergia tube rc islosa y [a pred isposició n a 10~
brotes se acompaña durante tod a Ia 'Vida.
E'ldiagnó stico de.cualidad de la tuberculosis incipiente es variable : proceso de foco homogéneo, de manchitas bla ndas o de proceso cerdo - noso y de rnanchitasdura s. .
Lamayorí a de los casos comienzan con manchitas bland as, que pue- den indurarse en el tiempo de 'Unaño .
A ip<:Jf'tir del estado normal se puede calcular que en menos de un año (8- 1 0 meses), puede Formarse una tuberculo sis abie rta, pero parece la excepción existiendo plazos mayor es; 5-8 meses de una rad io nor- mal se han vist o cavernas. 81 tiempo más breve entre Ja 'radiogra fí a norma l y la muerte, según Braeuni ng, es de dos años y medi o.
f.A.MEDICINA 'ARA GONE SA 213
214 LA M~DICtNA AlUGONttSA
Ei pronóstico ele Ja tuberculosis por encima:de dos diez año s, es el siguiente:
Curados, 10 por 100.
Curad osy mej orados, 36 por 100 .
Activos, agravados o mue rt os, 64 por 100.
Infilt rad os, 41/2- 6--8 meses.
Cavernas, 5--8 meses.
Tuberculosis abiertas, 8--10 meses.
Muerte, 30 meses,
Si consid er amo s nuestros conocim ientos actual es sobre ei conu enzo de la tuberculosis pulmo na r del aduíto en especial de ,la torrna más importante, que es da tuberculosis pulmona r abierta, dioy todavía sor;
en loesencial, exacta slas tresconclusiones quehizo-Braeuning en 1924,
L' La tubercul osis apical activa (necesitada de iraianiiento salla·
torial) es una enfermedad rara.-E8ta tuberculosi s, que daba antes U1:
tanto por ciento .increible de pacientesde Sanatorio,es considerada hoy corno mucho más rara, como proceso activo iimita do a los vért ices', LasIlarnadas tubercul osis apicales no necesitadas de trat ami ent o, con s- titui an antes 1/3y más deJospacientesde sanatorio, y es un gran me- rito de 'las idea" actuales el evitar estas curas Innecesar ias.
2.' Un tanto por ciento considerablede <esta tuberculosispulmonar abier ta, comienza de un modo agudo y con 'la presentación de jalOpri- meras molesti a s apa recen los bacilosen la expecto raci ón. En estos en íermosno seobservacasi jam ás unestad ioele tuberculosis apicalypoco má s o menos ,la mitad ele ellos mueren en el primero, lo más tarde en el segundo año después del primer haallzgo de bacilos. No sabemos cu ántas veces ,h<l! preceelido a este restado agudo una tuberculosis inapercep ta queevoluciona lentamente y, sinembargo,.para elproblema del hallazg o Pl'{\':OZ de Ja tubercu los is esto sería de la mayor impor- tan cia.
3.' La mayoría de ':as tuberculo sis cerradas activas no está n Iimi- tada« en un primer hallazgo al vér tice-Y muchas de ellas dejan Jos vértices completamente libres. Esta forma de tuberculosis cerrada, se presenta, pero puesto que de ella no rar as veces se desarr olla Ja tu- 'orcu:osisabier ta,necesita un tra tamientoy una vigilanciacuid adosa.
E1 resultadode nue stra act ividad es que ace rtemos Jo más precoz- mente a prevenir 11010 contagios, que si esperarnos
a
que el enfermo venga a nosotros.Ceissler rechaza el hecho de que puedan ser descubier tos por ra-
lA MEDICiNA ARAGONESA
dioscopia casos de tuberculosis antes de que se presente n moles tias subjetivas.
Considera indicadas das radioscopias aun con síntomas negat ivos, cua nd o
h a y
sim ulación o se trata de ila determinación de la tuberculo-sis en bien del,interés pzíblü:o .. personas que cuidan niños, maest ros,
enfe rmeras, policías, etc.
Geissler rechaza el sistema de Braeuning, porque en la tuberculosis descubierta, y todavía no peróbida Ipor el enfermo, a pesar del trat a miento precoz, mueren el 32 por lOO.
Ceissler escribe : "E l concepto de incipiente se supo ne .de igual, significa ción que [a necesidad detratamiento ".
Esta definición es inser vible mientras no se esté de acuerdo en do que es "necesidad de tratanriento".
¿:es cu ra de 9a01a10r10 ?
¿Susp ensió n del trabajo?
¿Tratamiento medicament c so, físico-dietéti co durante el trabajo ? Para Braeuning, "Ia necesidad de tratami ento" existe tan pronto como en un pulmón normal se presenta por 'radiología la primera mod ificación tuberculosa, o tan pro nto como una lesión,tuibercullosa er;
rep oso, se comprueba agravación, pudiendo ser normale sda percu sión, auscult aci ón, auál isis de sangre, tempe ra turas.
El Itratamiento no necesita consistir en estos casos siempre medi- das de fondo.sinoque bastaevitardosesf uerzosy la vidaantihigiénica, e inv estigar a'l en fermo médicarnente en períodos cortos, incluso con radiogr afi a.
Braeuning define por esto la tubercu losis incipiente como "ag rava- ción -rompro bable delhallazgo radiológico " .
:81 comie nzo de la Iesión tube rculosa o de .Ja recidiva, podremos determinar, sólo en los enf enmos que se han radiografi ad o corn o sanos, de modo que de ellas ex isten radiog rafía con hallazg o normales o fe) cos en reposo (fa,::') pr imario o campos de ind uración curados) y des- pués en otra rad iografía 'se prese ntan lesiones en los sitios hasta ahora sanos o curados,
Las conclusiones sobreel comienzo d ... la tuberculosis sólo pued en derivarse de exám enes en ser ie.
La,poca extensión de un proceso no es igual que incip iente.Ello no dice nada 'Sobre Ia edad del mismo, pues a menudo no se puede reco -
I nocer, es eil com ienzo de una lesión que seextiende o el fin de una te.
sión ex tendida anteriormente.
216
",Geissler objeta a Ia defin ición de Braeuning, que es falsa, que a menudo preceden molestia s subjetivas a las pri meras modificaciones
radialógiC<IlSi. ' ,
No obstante, Braeuning mantiene la definición deque la enferme- dad comien za con 'la "ag rav ación del hallaz go radiológiéo " , pues no creeque en el 90 por lOO de los tuberculosos se presentan las moles- tias31: mismo tiempo o antes'dedoshalla zgos subjetivos,
Tamp oco se puede responder si el comienzo de la enfermedad ob- jetivamente comprobable,se '~l.a dete rm inado en un plazo relativa- ment e breve ;'la mayoría de los en fe rmos afirma n que no tenían'ningu - na molest ia,no in dican ninguna modificación de 'Suestado,y lo esencia l es qu e estas molestia s son tanesca sas y',SoC diferenci an 'tan poco de los oscilaci ones diar ias de un est ado habituai por
Causas
inocent es que el enfermo no ·le da impo rt ancia y [as olvida ensegu ida,Por ello, seha llamado esta fa se de la en fe rmedad tube rculosa, no como tub~IY.:Ullos.is .insensible, sino como tuberculosis ina percep ta; es decir , que no llega a la conciencia como en fe r medad; que no prod uce ninguna s~n~ció~morbosáen sentido estricto, y por ello'los enfer mos no van aol médico.
Geissler quiere que las visitadoras
e n
las rvisitas a las viviendas, a los expuestos, ind ique n que estas molestias minimas preceden a una tuberculosisy
que por esto si sepresent antates molestia s deben acudir al médico; cre~que porIa inv estigaciones en serie, de Braeúnirig,se ha cultitvad~ un -,sentil1lie~to de inferiori dad y se ha trastornado latran- quilidad de las 'fa milias jóvenes .Braeuning cre e ,lo contrario; que el peligro de cultivar"tisioíobias esmucho mayor si se 'Visitan d~ nuevo a los expuestos ,pa~ inculcarles que t~do'cansancio, ina petencia,'tosooilla, etc., pueden ser el comienzo de.la tisi s; mientrasque,la población est áacostumbrada a lasexplora- ciones de Ios sa nos porlas Gota s de Lech e, médicos escolares, expío- rac·ioncs legal es d~ personal de Ferrocarriles, policía, etc.
Geissle~ quiere que la tubercul osis inapercepta puede ser hechacon seguridad suficiente poreducaci ónpopular sanitaria; pero en contra de este habl a el 'heoh o que desde hace cincuenta años se han ejerc ido ex- plicaciones populares en este senti do por ¡jos Dispensarios, visjtaJdci~as . confe rencias'PÚtyÚCéIlS" instrucción escola r y, sin embargo,.todavía , si no se leslla~a,mene n al médico o<1,1 Dispensari o'pocos enfermos nue- 'vos tuberculosos de familias tuberculosa s.
Rraeuning cree que se deben enco nt rar medidas especi ales para el
y sia cadaíhombrese 'leinvest iga dos veces por año ,tenemos poco más 0 menos.500 radi oscopia s'por cada 10.000 habitantes, o .se~ una por 20 .
Ceissler dice que "ha fracasado entre nosotros el ensayo por resiso. tencia de la población".
Braeuning demuestra que las investigac iones en la periferia las ha ejecut ad o con comp leto resul t ado ell
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por TOO. con resultad o parcial en 8 por TOO más:ésto es un defecto de método, pero no un fracaso, pues el tantopor cient ono lo da ningún método.Es intere sante que b-, familias llevan a la.exploraci ón muy concienzud ament e a su s niños, pero que con la edad creciente, especialmen te más allá de los cuarenta hall azg o prer-:oz y el tratamiento de esta fase de Ia tube rculosis, en la cualno sepercibe[aenfermedad o nola experimenta como enfermedad que necesite tratamiento.Ceissler opina que es imposible la radi oscopia de Ia perileria de los tuberculosos abiertos e indica que existe n dificultades en la función.
Braeu ning aleja estas dificultades, .poniendo consultas por la tar je
para jos que no puedan venir de dia. .
Ceissler indica también dos perjuicios psíquicos en los cuales cree Braeuning que :son menores que cuando se ¡lle:> invita a los expuestos siempre de nuevo, que tod o mínimo trast orn o de da salud puede ser mo- tivado. por una.tuberculosis.
Geissler considera también .irnposible ejecutar el número de ra- dioscc pias exigido por Braeuning, y dice; "nunca se podrá inducir en todo el año la. visita <lil Dispensario de la. quinta part ede la !población.
Esto no es eiecesario, pues se trata solamente de los expuestos a
la
tuber culosis.
El número de radioscopias necesarias en 'la periferia de los tu- bcrculososubiertos, por cada 10.000 habitante s lo calcula Braeuning corno sigue :
LA MEDICINA ARAGONESA
Allegados de los tuberculosos abiertClS ... ...
Compañeros de 'Vivienda de ']0 5 tuberculosos abiertos Amigo s, par ientes de dos tuberculosos abiertos ... ...
Compa ñe ros de trabaj o de 10 ;'tuberculosos abiertos ...
Enfermeros de Ilos tuberculosos abiertos ". Maestros y maestra s deIos tuberculosos abier tos
Total , .
217
100
11
27
15
8 , 7LA MEDICiNA ARACOm:SA
y cinco años, piensa nque es rara la¡posibilidad de enfe rm a r en tube rcu- losi s, mientras que sabernos que ¡la morta lidad en tuberculosis 1/0 dis- minuye con la edad; sobre todo debe ser hecha una instruc ción int en- siva.
Puesto que sólo vie nen a la exploración del.70 p01'" 100 de los ex- puestos. esto dismi nuye el nú mero de las radi oscopias.
El mé todo de Geissler fra casa;
Porque el númer o de radi oscopias de ,1015 allegad os de lo s-tubercu- losos tan ,pronte como padezca n molesti as de ca nsancio, inapetencia, tos, etc., deberá ser,iguaJ! a.ia s hechas por investig ación conforme a Ull
plan.
Para elmédicoqueradioscopiael trabaj o, seria el mismo, pero para las visitadoras seria mayor.
. El resu ltado sería menos porque las enierinos compl etamente Ji- bres de molestias no seria n encont rados.
El método de Geissle r tien e vent aj as cuand o ,lOS allegados no vie- nen a 'Ira exploración o en el campo, aldea, dado caso que haya una gra n distancia, que dificulte las visita s frecuent es en el Dispensario (aqu í hacernos nosotros llamar a los que rodean a los enf er1110S P0r las enfermer asvisitadoras).
El método de Geissder fracasa también cuando Ia visitado ra no en- cuen tra en casa a los allegados, pues to que tienen molesti as,
Ceissler pone ahora la cuestión de si debe ejercer una oblig ación para la exploraci ón de los expuestos.
(C ON T INU ARA )
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