Solicitud de Asistencia para Cuidado Infantil

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Solicitud de Asistencia para Cuidado Infantil Página | 1 Revisado 2014

Solicitud de Asistencia para Cuidado Infantil

Informaciones sobre el Padre / Madre / Tutor

Apellido: __________________ 1r Nombre: __________________2do Nombre: _____ NSS:______-______-______

Femenino Masculino Etnia : ¿Hispanic o Latino? Si No Fecha de nacimiento:___/____/_____ Sexo:

Raza: Caucásico Afroamericano Indoamericano o Nativo de Alaska Asiático Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico Estado Civil: Soltero Casado Separado Divorc iado Viudo

¿Es usted un veterano o cónyuge de un veterano? Si No

¿Tiene usted 19 años o menos y va a la escuela secundaria o trabaja en su GED? Si No

¿Es usted un actual o ex huésped de un Hogar de Crianza y menor de 23 años? NoSi

Dirección Física: ________________________________ Ciudad: ______________ Edo: ______ Zona Postal: __________

Dirección de Correos: ____________________________ Ciudad: ______________ Edo: _____ Zona Postal: ____________

Número de Teléfono de Preferencia: __________________________ Otro Número: ______________________________

INFORMACIÓN SOBRE EMPLEADOR / ESCUELA / CAPACITACIÓN

Nombre de Empleador/Escuela: __________________________ Teléfono: ______________________________

Si usted es empleado, por favor indique el título de su posición: _______________________________________

Dirección:_______________________________ Ciudad: ________________ Edo:_____ Zona Postal:_______

Fecha de Empleo/ Horas de trabajo por semana/

Fecha de inicio de semestre: _______Número de horas que actualmente trabaja: ______ Salario por hora: $____

¿Con qué frecuencia se le paga? Semanal Cada dos semanas Dos veces al mes Mensual Otro

Horario de Trabajo / clases:

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

INFORMACIÓN SOBRE EMPLEADOR / ESCUELA / CAPACITACIÓN (Sólo si usted tiene 2 trabajos o está trabajando y va a la escuela.)

Nombre de Empleador/Escuela:__________________________Teléfono: ______________________________

Si usted es empleado, por favor indique el título de su posición:_______________________________________

Dirección:__________________________ Ciudad: ________________ Edo:_____ Zona Postal:__________

Fecha de Empleo/ Horas de trabajo por semana/

Fecha de inicio de semestre: _______Número de horas que actualmente trabaja:_____ Salario por hora: $_____

Cada dos semanas Dos veces al mes Mensual Otro

¿Con qué frecuencia se le paga ? Semanal

Horario de Trabajo/Clases:

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

P.O. Box 130 Denton, Texas 76202 Local: 940-382-5619 Línea gratuita: 1-800-234-9306 Fax: 940-323-4394 or 940-320-5017 or 940-320-5010

www.dfwjobs.com Email: [email protected]

Correo Electrónico (E-mail): ____________________________________________________________Consejo: usted debe ir a la escuela, entrenarse o tener un trabajo un promedio de:

hogar

monoparental- 25 horas cada semana.

hogar con dos padres- 50 horas cada semana (combinado)

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Solicitud de Asistencia para Cuidado Infantil Página | 2 Revisado 2014

Cónyuge u Otro Padre / Madre (Complete sólo si vive en la misma casa)

Apellido: ___________________ 1r Nombre: ________________ 2do Nombre: _____ NSS:______-______-______

Fecha de nacimiento:____/___/______ Sexo: Feminino Masculino Etnia: ¿Hispano o Latino?

Raza: Caucásico Afroamericano Indoamericano o Nativo de Alaska Asiático

Si No

Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico Estado Civil : Soltero Casado Separado Divorciado Viudo

Si No

¿Es usted un veterano o cónyuge de un veterano? Si No

Tiene usted 19 años o menos y va a la escuela secundaria o trabaja en su GED

¿Es usted un actual o ex huésped de un Hogar de Crianza y menor de 23 años?

INFORMACIÓN SOBRE EMPLEADOR / ESCUELA / CAPACITACIÓN

Nombre de Empleador/Escuela: __________________________ Teléfono: _____________________________

Si usted es empleado, por favor indique el título de su posición:_______________________________________

Dirección:________________________________ Ciudad: _____________ Edo:_____ Zona postal:________

Fecha de Empleo/ Horas de trabajo por semana/

Fecha de inicio de semestre: _______Número de horas que actualmente trabaja:_____ Salario por hora: $_____

¿Con qué frecuencia se le paga? Semanal Cada 2 semanas 2 veces al mes Mensual Otro

Horario de Trabajo/Clases:

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

INFORMACIÓN SOBRE EMPLEADOR / ESCUELA / CAPACITACIÓN (Sólo si usted tiene 2 trabajos o está trabajando y va a la escuela.)

Nombre de Empleador/Escuela: ______________________________ Teléfono: _________________________

Si usted es empleado, por favor indique el título de su posición:________________________________________

Dirección:______________________________ Ciudad: _____________ Estado:_____ Zona postal:_______

Fecha de Empleo/ Horas de trabajo por semana/

Fecha de inicio de semestre: _______Número de horas que actualmente trabaja: _____ Salario por hora: $____

¿Con qué frecuencia se le paga ? Semanal Cada 2semanas 2 veces al mes Mensual O tro

Horario de Trabajo/Clases:

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Si No

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Solicitud de Asistencia para Cuidado Infantil Página | 3 Revisado 2014 1LxR V TXHQHFHVLWD(Q)GH&XLGDGRInfantil NiñosTXH12QHFHVLWDQFXLGDGRGHEHQVHULQFOXtGRVHQODSiJLQD

1. Apellido: _________________ 1r Nombre: _________________ 2do Nombre: ____ NSS:______-______-______

Femenino Masculino Et nia: ¿Hispano o Latino? Si No Indoamericano o Nativo de Alaska

Fecha de nacimiento: ___/____/___ Sexo:

Raza: Caucásico Afroamericano Padre/

Madre Su relación con el niño:

¿Qué forma de Manutención de Niños usted recibe?

¿Va el niño a la escuela?

Tutor Legal Otro- Explique: ____________________________________________

Caso OAG Acuerdo Informal Orden Judicial Otro: ________________

No En caso afirmativo,¿cuál es el nombre de la escuela?_____________________________________

Nombre de la madre biológica / adoptiva: ______________________ Nombre del padre biológico / adoptivo:_______________________

2. Apellido: ___________________1r Nombre: ________________2do Nombre: ____ NSS:______-______-______

Femenino Masculino Etnia: ¿Hispano o Latino? Si No

Indoamericano o Nativo de Alaska Asiático Nativo de Hawai o de las islas del Pacífico Otro- Explique: ____________________________________________

Tutor Legal

Caso OAG Acuerdo informal Orden Judicial Otro: ________________

Fecha de nacimiento:____/____/____ Sexo:

Raza: Caucásico Afroamericano Su relación con el niño: Padre

¿Qué forma de Manutención de Niños usted recibe?

¿Va el niño a la escuela? Si No En caso afirmativo,¿cuál es el nombre de la escuela? ______________________________

Nombre de la madre biológica / adoptiva: ___________________________ Nombre del padre biológico / adoptivo:___________________________

3. Apellido: _________________ 1r Nombre: _________________ 2do Nombre: ____ NSS:______-______-______

Femenino Masculino Etnia: ¿Hispano o Latino? Si No

Indoamericano o Nativo de Alaska Asiático Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico Tutor Legal Otro- Explique: ____________________________________________

Fecha de nacimiento: ___/____/____ Sexo:

Raza: Caucásico Afroamericano Su relación con el niño: Padre/

Madre

¿Qué forma de Manutención de Niños usted recibe?

¿Va el niño a la escuela? Si

Acuerdo informal

Caso OAG Orden Judicial Otro: ______________

No En caso afirmativo, ¿cuál es el nombre de la escuela? ___________________________

Nombre de la madre biológica / adoptiva:___________________________ Nombre del padre biológico / adoptivo:___________________________

4. Apellido: _________________ 1r Nombre: _________________ 2do Nombre: ____ NSS:______-______-______

Fecha de nacimiento: ____/____/___ Sexo: Femenino Masculino Etnia: Hispano o Latino? Si No

Raza: Caucásico Afroamericano Indoamericano o Nativo de Alaska Asiático Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico Su relación con el niño: Padre/

Madre Tutor Legal Caso OAG

Otro- Explique: ____________________________________________

Acuerdo informal Orden Judicial Otro: ________________

¿Qué forma de Manutención de Niños usted recibe?

¿Va el niño a la escuela? Si No En caso afirmativo,¿cuál es el nombre de la escuela?_______________________________________

Nombre de la madre biológica / adoptiva: ___________________________ Nombre del padre biológico / adoptivo: ___________________________

NOTA: La Comisión de la Fuerza Laboral de Texas requiere que los padres que están recibiendo asistencia de cuidado infantil ayuden a establecer la paternidad y a obtener la manutención para sus hijos. Esto se aplica a TODOS los niños de 18 años o menores, independientemente de las necesidades de cuidado de los mismos. Usted no puede recibir asistencia de cuidado de niños si no cumple con este requisito.

Nativo de Hawai o de las islas del Pacífico Asiático

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Solicitud de Asistencia para Cuidado Infantil Página| 4 Revisado 2014

Niño(s) que no necesita(n) de Cuidado Infantil y otras personas a cargo del hogar.

1. Apellido: ___________________ 1r Nombre: _______________ 2do Nombre: ____ NSS:______-______-______

Fecha de nacimiento: ____/____/___ Sexo: Femenino Masculino Etnia: Hispano o Latino? Si No

Raza: Caucásico Afroamericano Indoamericano o Nativo de Alaska Asiático Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico Su relación con la persona: ___________________________________________________________________________________

Si es un niño, ¿qué forma de manutención de niños recibe? Caso OAG Acuerdo informal Orden Judicial Otro

Si es un niño, ¿este niño va a la escuela? Si No En caso afirmativo, ¿cuál es el nombre de la escuela? ___________________________

Si es un niño, nombre de la madre biológica/adoptiva: _______________________ Nombre del padre biológico/adoptivo: _____________________

2. Apellido: ___________________ 1r Nombre: _______________ 2do Nombre: ____ NSS:______-______-______

Fecha de nacimiento: ____/____/____ Sexo: Femenino Masculino Etnia: Hispano o Latino? Si No

Raza: Caucásico Afroamericano Indoamericano o Nativo de Alaska Asiático Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico Su relación con la persona: _______________________________________________________________________________

Si es un niño, ¿qué forma de manutención de niños recibe? Caso OAG Acuerdo informal Orden Judicial Otro

Si es un niño, ¿este niño va a la escuela? Si No En caso afirmativo, ¿cuál es el nombre de la escuela? ____________________________

Si es un niño, nombre de la madre biológica/adoptiva: ________________________ Nombre del padre biológico/adoptivo: ____________________

3. Apellido: ___________________ 1r Nombre: __________________ 2do Nombre: ____ NSS:______-______-______

Fecha de nacimiento: ___/___/____ Sexo: Femenino Masculino Etnia: Hispano o Latino? Si No

Raza: Caucásico Afroamericano Indoamericano o Nativo de Alaska Asiático Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico Su relación con la persona: ___________________________________________________________________________________

Si es un niño, ¿qué forma de manutención de niños recibe? Caso OAG Acuerdo informal Orden Judicial Otro

Si es un niño, ¿este niño va a la escuela? Si No En caso afirmativo, ¿cuál es el nombre de la escuela? ___________________________

Si es un niño, nombre de la madre biológica/adoptiva: ________________________ Nombre del padre biológico/adoptivo: ____________________

4. Apellido: __________________ 1r Nombre: ________________ 2do Nombre: ____ NSS:______-______-______

Fecha de nacimiento: ___/____/___ Sexo: Femenino Masculino Etnia: Hispano o Latino? Si No

Raza: Caucásico Afroamericano Indoamericano o Nativo de Alaska Asiático Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico Su relación con la persona: ___________________________________________________________________________________

Si es un niño, ¿qué forma de manutención de niños recibe? Caso OAG Acuerdo informal Orden Judicial Otro

Si es un niño, ¿este niño va a la escuela? Si No En caso afirmativo, ¿cuál es el nombre de la escuela? ___________________________

Si es un niño, nombre de la madre biológica/adoptiva: ______________________ Nombre del padre biológico/adoptivo: _____________________

NOTA: La Comisión de la Fuerza Laboral de Texas requiere que los padres que están recibiendo asistencia de cuidado infantil ayuden a establecer la paternidad y a obtener la manutención para sus hijos. Esto se aplica a TODOS los niños de 18 años o menores, independientemente de las necesidades de cuidado infantil. Usted NO puede recibir asistencia de cuidado de niños si no cumple con este requisito.

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Solicitud de Asistencia para Cuidado Infantil Página | 5 Revisado 2014 Ingresos del Hogar (incluya TODAS las fuentes de ingresos, usted debe proporcionar la documentación

actual de TODAS las fuentes de ingresos [Recibos de pago, estados de cuenta bancarios, etc])

MONTO MONTO

FUENTE DE LOS

INGRESOS MENSUALES FUENTE DE LOS

INGRESOS MENSUALES

Empleo

$_____ ___

Seguro Social o SSI

$________

*Ingreso autónomo

$________

Interés de ahorros o cheques

$_____ __

Dividendo por acciones de inversión

$________

Ingresos recibidos por rentas o alquileres

Retiros anticipados de 401 (k)

$________

$________

Ingresos por transacciones judiciales,

anualidades, o seguro de vida

$________

$________

$________

Manutención Infantil

$________

TANF

$________

Compensación al trabajador

$________

Ingresos por jubilación

$________

Pagos de Lotería de $ 600 o más Ingresos por Bienes Raíces o Fondo Fiduciario

$_______

$ ______

Otro

$________ Total

Ingreso Mensual Familiar

:

$________

*Si usted trabaja por cuenta propia o es pagado en efectivo, por favor póngase en contacto con nuestra oficina para obtener una lista de los documentos requeridos que usted debe proporcionar.

Número total en el hogar (incluya todas las personas a cargo del hogar):

Número de niños que necesitan cuidado:

Declaración del Padre/ Madre / Tutor

YOENTIENDO QUE:

1. Una persona que obtiene o intenta obtener, por medios fraudulentos, servicios a los cuales no tiene derecho, podrá ser procesada bajo las leyes estatales y federales aplicables.

2. Tengo derecho a ser notificado sobre mi elegibilidad para los servicios dentro de los 20 días hábiles a partir de la recepción de la solicitud completa.

3. Yo, o mi representante, podemos apelar ante la negación, reducción o finalización de los servicios.

4. Los servicios se prestarán sin distinción de sexo, raza, credo, color, nacionalidad, o discapacidad.

5. Las informaciones en este formulario son confidenciales.

6. Al firmar este formulario, estoy solicitando los servicios por parte de Workforce Solutions for North Central Texas.

Doy permiso para que Workforce Solutions for North Central Texas se ponga en contacto con una tercera parte para verificar el ingreso o el tamaño familiar, la ciudadanía y la edad de mis hijos que necesiten asistencia de cuidado infantil, y para usar los números de Seguro Social listados para la identificación y verificación de todos los beneficios públicos y los ingresos

recibidos.

Toda la información proporcionada representa una declaración completa y precisa de las circunstancias de mi familia en el momento de la solicitud. Estoy de acuerdo en reportar cualquier cambio a esta información dentro de los 10 días después del cambio.

Firma del Padre/ Madre / Tutor: _____________________________________ Fecha: ________________

Firma del Padre/ Madre / Tutor: _____________________________________ Fecha: ________________

Beneficios por desempleo Pensión alimenticia

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Página | 6 Revisado 2014

Verificación de Empleo / Sueldo

Usted debe proporcionar prueba de empleo. Puede proporcionar o:

3 Talones de pago consecutivos y actuales O

□ Una carta de su empleador. Las cartas de empleadores deben:

 Estar bajo el membrete de la empresa

 Incluir la fecha de contratación

 Incluir los salarios (tarifa por hora o salario, bonificaciones, horas extras, propinas y comisiones

 Incuir el número de horas trabajadas por semana

 Estar firmadas por el empleador

NOTA: Si usted trabaja por cuenta propia O es pagado en efectivo, por favor póngase en contacto con nuestra oficina para obtener una lista de los documentos requeridos al (800) 234-9306.

Verificación de Escuela Capacitación

Usted debe proporcionar prueba de la inscripción en un programa escolar o de capacitación. Debe proporcionar:

□ Horario de clases actual Y

□ Notas certificadas, titulación actual (GPA) y su asistencia a la escuela.

NOTA: Usted debe estar en buenos términos con la escuela y su promedio de calificaciones (GPA) debe ser al menos 2,0 para calificar a la asistencia de cuidado infantil.

□ Si su programa de capacitación no provee un horario de clases, puede proporcionar los documentos de inscripción de dicho programa para verificar su inscripción, calificaciones y permanencia.

Consejo: Usted debe estar en la escuela, capacitarse o ser empleado como mínimo:

Hogar monoparental- 25 horas cada semana

.

Hogar de dos padres - 50 horas cada semana (combinado)

Por favor, guarde en sus archivos

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Página | 7 Revisado 2014

Formulario de Conocimiento del Cliente para Asistencia de Cuidado Infantil

Padre / Madre / Tutor (en letra de imprenta):__________________________Caso#:____________

(si se conoce)

Actual número de teléfono diurno donde se le pueda llamar: ____________________________

IMPORTANTE: se harán DOS intentos de ponerse en contacto con usted por teléfono para revisar este formulario verbalmente. De no llegarse a revisar el formulario a voz puede dar lugar a la NEGACIÓN de su solicitud.

Trabajo / Capacitación / Educación:

1. Entiendo que soy capaz de obtener el cuidado de niños para poder trabajar, ir a la escuela, o estar en clases de capacitación laboral. No puedo conseguir cuidado de niños si no estoy trabajando, no voy a la escuela,

o no estoy en clases de capacitación laboral durante al menos 25/50 horas a la semana. Si ya no estoy trabajando, no voy a la escuela, o a clases de capacitación laboral, o si alguna de estas condiciones cambian, le notificaré dentro de los 10 días después del cambio.

Familia / Ingresos:

2. Entiendo que mi elegibilidad para el cuidado de niños se basa en los ingresos y el tamaño de mi familia. Si los ingresos o el tamaño de mi familia cambian, le notificaré dentro de los 10 días después del cambio. [Por ejemplo, si consigo un trabajo o un aumento de sueldo, tengo que informarle de esto dentro de los 10 días; si me caso, o uno de los padres del niño(s) vuelve(n) a la casa, u otros adultos residen en el hogar, tengo que reportar esto dentro de los 10 días.]

3. Entiendo que se puede considerar robo de servicios de cuidado infantil si sigo recibiendo cuidado de niños sin notificarle dentro de los 10 días de cualquier cambio en mi trabajo, capacitación o estatus educativo, mis ingresos, beneficios, familia o estado civil. Entiendo que si no cumplo con notificarle dentro de los 10 días de cualquiera de los cambios expuestos anteriormente, los cargos criminales pueden ser presentados contra mí con una autoridad local de la fiscalía, mi cuidado de niños puede ser finalizado, y voy a tener que devolver el importe adeudado.

Información falsa:

4. Entiendo que si proporciono información falsa para parecer elegible ante los servicios de cuidado infantil, los cargos criminales podrán ser presentados en mi contra por medio de una autoridad local de fiscalía; mi labor de cuidado infantil se terminaría, y tendría que devolver el importe adeudado.

Validación de elegibilidad

5. Entiendo que la información que proporciono para determinar mi elegibilidad está sujeta a la validación a través de controles cruzados contra las bases de datos estatales y federales. Se me puede pedir participar en

entrevistas cara a cara y proporcionar los documentos originales para verificar mi identidad y elegibilidad para los servicios de cuidado infantil.

Entiendo que es mi responsabilidad reportar la información verdadera y correcta a los servicios de cuidado de niños dentro de los 10 días. Todas mis preguntas sobre el reporte de los cambios de elegibilidad fueron contestadas antes / cuando firmé este formulario.

Firma del Padre / Madre / Tutor: ________________________________________________ Fecha: ________________

Por favor, complete, firme y devuelva

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Página | 8 Revisado 2014

Acuerdo de Responsabilidad del Padre / Madre y Auto-Declaración

Nombre del Padre / Madre / Tutor _________________________________ Caso#: _____________

(si se conoce) He recibido una copia del folleto"Servicios de Cuidado Infantil".

Entiendo que para recibir y continuar recibiendo los servicios de cuidado infantil debo:

 Ayudar a establecer la paternidad de mi hijo(s) menor(es) de 18 años y ayudar a obtener manutención de niños para ellos independientemente que necesiten cuidado.

 No usar, vender, poseer marihuana, alguna sustancia controlada, o abusar de alcohol; Y

 Asegurarme de que cada niño en mi familia menor de 18 años vaya a la escuela regularmente como es requirido por la ley del Estado.

Los padres que se nieguen a cumplir con este Acuerdo de Responsabilidad del Padre / Madre NO serán elegibles para . la Asistencia de Cuidado Infantil.

Al firmar abajo estoy de acuerdo de que voy a cumplir con estos requisitos estatales.

Auto-Declaración

Padre/Madre Padre/Madre

o Tutor 1 o Tutor 2 1. He usado, vendido o poseído marihuana u otra sustancia controlada, en si no si no

los últimos 12 meses.

si no si no En caso afirmativo, estoy actualmente en un programa de rehabilitación

de drogas o lo he completado en el último año y he adjuntado la documentación del programa.

2. He abusado del alcohol en los últimos 12 meses. si no si no si no si no En caso afirmativo, estoy actualmente en un programa de

rehabilitación de alcohol o lo he completado en el último año y he adjuntado la documentación del programa.

3. He recibido una copia del folleto de Servicios de Cuidado Infantil, si no si no he leído y entiendo mis responsabilidades. (Adjunto).

4. Todos los niños en edad escolar en mi familia asisten a la escuela

regularmente. si no no sé

5. Tengo a un niño con una discapacidad diagnosticada que requiere el

cuidado infantil. si no

si no En caso afirmativo, el niño requiere ayuda de un adulto uno-a-uno en

su cuidado de niños y estoy interesado en participar en el Programa de Niños con Discapacidad.

_______________________________________ __________ ___________________________ _______________

Padre/Madre/Tutor 1 Firma Fecha Padre/Madre/Tutor 2 Firma Fecha

Por favor, complete, firme y devuelva

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Página | 9 Revisado 2014

Acuerdo de Tarjeta de Asistencia

Nombre del Padre / Madre / Tutor: _______________________________ Caso #: _______________

(si se conoce)

Como requisito para recibir servicios de cuidado infantil, estoy de acuerdo en lo siguiente:

 Entiendo que el uso de la Tarjeta de Asistencia es obligatoria.

 Debo utilizar la Tarjeta de Asistencia para reportar la asistencia Y las ausencias. Nota: Cada día no registrado correctamente en el sistema de CCAA será considerado una ausencia y se contará hasta el máximo permitido. Si se registran 30 o más ausencias, el cuidado se dará por terminado, y no se le permitirá volver a solicitar los servicios hasta que pasen 30 días. (Nota: Se pagan los proveedores por días de ausencia, así que ellos no están autorizados a cobrarle por días registrados incorrectamente).

 Entiendo que debo informar dentro de tres (3) días si pierdo mi tarjeta o la misma deja de funcionar.

 Debo informar al CCS cuando mi intento de registrar la asistencia es negada o rechazada y no se puede corregir en el sitio del proveedor. Si no informo al CCS, la falta de información de asistencia puede resultar como una ausencia.

 Puedo nominar hasta tres (3) personas como titulares secundarios para reportar la asistencia y las ausencias en mi nombre. Los titulares de las tarjetas adicionales se enumeran a continuación:

Nombre completo delos titular(es)

secundario(s) de la tarjeta Fecha de

nacimiento

Relación con el Padre / la

Madre ¿Proveer la tarjeta? o ¿ya la

tiene? (marcar con un círculo)

Proveer Ya la tiene Proveer Ya la tiene Proveer Ya la tiene

 El titular secundario de la tarjeta debe tener al menos 16 años de edad, a menos que el individuo sea el padre del niño.

 No debo designar el propietario, el director adjunto o el director del centro de cuidado infantil o un proveedor de la familia como titular secundario de la tarjeta.

 Yo soy responsable de cualquier mal uso de las tarjetas de asistencia, incluyendo las mantenidas por un titular secundario.

 Yo soy responsable de informar a los titulares secundarios sobre los requisitos y sus responsabilidades en el uso de la tarjeta de asistencia.

También entiendo que mis servicios de cuidado infantil pueden ser finalizados si yo o el titular secundario de la tarjeta:

 Proporcionamos la tarjeta de asistencia a otra persona, incluido el proveedor de cuidado infantil; o

 Proporcionamos el número de identificación personal (PIN) a otra persona.

Reconozco que he leído y aceptado este acuerdo del Padre / Madre, y todas mis preguntas sobre este acuerdo han sido contestadas:

Firma del Padre / Madre / Tutor: __________________________________________ Fecha: ____________

Por favor, complete, firme y devuelva

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Página | 10 Revisado 2014

Elección del Proveedor de Cuidado Infantil

Nombre del Padre / Madre o Tutor ___________________________________ Caso #: _____________

(si se conoce)

Tenga en cuenta que la tarifa de cuidado infantil se basa en su ingreso bruto, no en el proveedor de cuidado infantil que usted elija. Si no selecciona un proveedor de cuidado infantil, usted no recibirá

ayuda.

Por favor, revise la opción adecuada para su caso:

Mi(s) hijo(s) ya está(n) en un ​​proveedor de cuidado infantil que se enumera a continuación. Me gustaría que permanezca(n) en este centro si el mismo es un proveedor elegible de Servicios de Cuidado Infantil (CCS).

Mi(s) hijo(s) no está(n) en el cuidado de niños, pero me gustaría que asistiera(n) el proveedor de cuidado infantil que se enumera a continuación. (Nota: Comuníquese con su proveedor de elección para organizar un recorrido por el centro y obtener los documentos de inscripción.)

Actualmente tengo el pariente mencionado abajo cuidando a mi(s) hijo(s) y me gustaría que CCS le pague por ello. (Un familiar que es por lo menos de 18 años de edad y es uno de los siguientes que pueden ser

elegibles para proporcionar cuidado de niños auto-organizado: el abuelo(a) del niño, el bisabuelo(a), tía, tío o hermano(a) si el hermano(a) no reside en el mismo hogar del niño elegible) Nota: El proceso de calificar un pariente puede tomar hasta 3 meses para ser completado.

Las transferencias de Proveedores deben ser solicitadas con 15 días de antelación y sólo se pueden hacer en el primer día del siguiente mes.

Visite www.dfwjobs.com/childcare/providers para obtener ayuda con selección de un proveedor.

Usted puede usar una computadora en cualquier Centro de Workforce Solutions.

Por favor, proporcione estas informaciones sobre su proveedor de cuidado infantil:

Pariente que cuida al niño Centro de Cuidado Infantil u Hogar O

Nombre del Pariente: _______________________

Prov eedor CCS #: _____________________

Nombre del Proveedor:____________________

Dirección: ______________________________

Ci udad: _________Edo.: ____ ZP: _________

Co ndado: ____________ Teléfono: __________

Persona a contactar: ______________________

Dirección: ______________________________

Ciudad: ___________Edo: ____ ZP: ________

Teléfono diurno: _________________________

Relación con los niños: ____________________

__________________________________________________________________

Firma del Padre / Madre / Tutor _______________________

Fecha

Por favor, complete, firme y devuelva

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Página | 11 Revisado 2014

Orientación Para Procedimientos de Queja

Nombre del Ciente: _______________________________________ Caso#:__________________

Este centro de la fuerza laboral ofrece muchos programas federales financiados por múltiples agencias a través de la Comisión de la Fuerza Laboral de Texas. El Consejo de Gobierno del Centro Norte de Texas (NCTCOG) tiene procedimientos para resolver cualquier queja sobre el servicio entregado en todos nuestros centros por los Contratistas y socios. Si usted tiene una queja concerniente al WIA u otro programa, puede enviar una queja escrita al Centro de Personal o al NCTCOG dentro de los 180 días que hubiera ocurrido el acontecimiento, según sea apropiado. El Centro de Personal está entrenado para ayudarle a escribir una queja, si necesita asistencia. Usted está en su derecho de presentar una queja bajo estos procedimientos, y no puede ser penalizado de ninguna manera por presentarla. Mientras que los procesos de queja por problemas de servicio al cliente, apelaciones, programa de agravio y Violaciones de Oportunidades Equitativas tienen procedimientos un poco distintos, nosotros nos aseguraremos de que usted tenga el proceso correcto cuando presente una queja escrita.

Después que su queja es recibida, el personal de NCTCOG le notificará por escrito de su siguiente paso en el proceso de queja. Siempre y cuando desee seguir con ella, el Centro de Personal seguirá los pasos descritos en el Procedimiento de Queja. Usted debe estudiar el Procedimiento cuidadosamente, y si percibe que los pasos requeridos por el mismo no son correctos, contáctenos directamente. Recuerde que en cualquier etapa del mencionado Procedimiento nuestro trabajo es asistirle en cualquier problema que usted pueda tener al seguir la queja. Si usted tiene preguntas acerca del Procedimiento y percibe que el oficial EO del centro laboral de NCTCOG no le está facilitando suficiente ayuda, debe contactar a la Comisión del Centro Laboral de Texas:

North Central Texas Council of Government Workforce Department Texas Workforce Commission

PO BOX 5888 Administration Division

Arlington, Texas 75005-5888 Equal Opportunity Division

EO Officer: Debra Kosarek 101 East 15thStreet, Suite 220

(817) 640-3300 Austin, Texas 78778-0081

Voice and TDD/TDY Relay: 711 (512) 463-2400

Voice and TDD/TDY Relay: 711 La Igualdad de Oportunidades es la Ley

Cliente

Esto es para certificar que he leído la orientación del preceso de queja y que se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas acerca de su contenido.

Yo entiendo que las formas de registro y la WIA y otras formas de programas de aplicación no son aplicaciones para empleo y estas son usadas para determinar mi eligibilidad para recibir varios servicios de programas y para cumplir con los requerimiento de reportaje federal. Por lo tanto entiendo que fallar al proveer la información solicitada puede exhortarme de recibir algunos servicios de programas.

Las personas pueden recibir, analizar y corregir la información que el TWC reuna acerca de la persona al enviar un email a:

[email protected] o al escribirnos a TWC Public Information, Room 264,101 East 15th Street, Austin TX 78778-001.

Firma Padre/Madre/Cuidador______________________________________________________ Fecha: ____________________________

Por favor firme y devuelva

Está en contra de la Ley para este destinatario de asistencia financiera federal el discriminar en las siguientes bases: en contra de cualquier persona en los Estados Unidos, en términos de raza, color, religión, sexo, nacionalidad/origen, edad, discapacidad, afiliación política o creencia, y en contra de cualquier beneficiario de programas asistidos financieramente hasta el Título 1 del Acta de Inversión de la Fuerza Laboral de 1998 (WIA), en la base del estatus/ciudadanía del beneficiario como un inmigrante legalmente admitido autorizado para trabajar en los Estados Unidos, o su participación en cualquier programa o actividad asistida financieramente del Título 1 WIA. El destinatario de asistencia financiera federal no debe discriminar en ninguna de las siguientes áreas: decidir quién será admitido o tener acceso a cualquier programa o actividad asistida financieramente del Título 1; proveer oportunidades en, o tratar a cualquier persona en cuanto a tal programa o actividad; o tomar decisiones de contratación en la administración de o en conexión con tal programa o actividad. Si usted cree que ha sido sujeto a discriminación bajo un programa o actividad asistida financiera del Título 1, puede presentar una queja dentro de los 180 días de la presunta violación, ya sea al oficial de Oportunidades Igualitarias del beneficiario (o la persona a quien el beneficiario ha designado para este propósito) o al Director, Centro de Derechos Civiles (CRC), Departamento de Labor de los Estados Unidos, 200 Constitution Avenue NW ROOM N-4123, Washington DC 20210. Si usted presenta su queja al destinatario, debe esperar a que el mismo escriba un Aviso de Acción Final o a que hayan pasado 90 días (lo que ocurra primero), antes de presentar una queja con el Centro de Derechos Civiles (vea la dirección arriba). Si el destinatario no le da un Aviso de Acción Final por escrito entre los 90 días desde el día que haya presentado su queja, no tiene que esperar que el destinatario presente un Aviso antes de presentar una queja con CRC. Sin embargo, usted debe presentar su queja con CRC dentro de los 30 días de los 90 días límites (en otras palabras, dentro de los 120 días después del día en que presentó la queja con el destinatario). Si el

destinatario le da un Aviso de Acción final escrito de su queja, y usted está insatisfecho con la decisión o resolución, puede presentar una queja con CRC.

Debe presentarla a CRC entre los 30 días que recibió el Aviso de Acción Final.

Se le pedirá firmar este aviso y se le dará una copia. Por favor no firme el aviso hasta que lo haya leído y entienda su contenido. Si usted tiene alguna pregunta, por favor póngase en contacto con nuestra oficina al 1-800-234-9306.

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Página | 12 Revisado 2014

Orientación de Procedimientos de Queja

Este centro laboral ofrece muchos programas federales financiados por múltiples agencias a través de la Comisión de la Fuerza Laboral de Texas. El Consejo de Gobierno del Centro Norte de Texas (NCTCOG) tiene procedimientos para resolver cualquier queja sobre el servicio entregado en todos nuestros centros por los contratistas y socios. Si usted tiene una queja concerniente al WIA u otro programa, puede enviar una queja escrita al Centro de Personal o al NCTCOG dentro de los 180 días que hubiese ocurrido el acontecimiento, según sea apropiado. El Centro de Personal está entrenado para ayudarle a escribir una queja, si necesita asistencia. Usted está en su derecho de presentar una queja bajo estos procedimientos, y no puede ser penalizado de ninguna manera por presentarla. Mientras que los procesos de queja por problemas de servicio al cliente, apelaciones, programa de agravio y Violaciones de Oportunidades Equitativas tienen procedimientos un poco distintos, nosotros nos aseguraremos de que usted tenga el proceso correcto cuando presente una queja escrita.

Después que su queja es recibida, el personal de NCTCOG le notificará por escrito de su siguiente paso en el proceso de queja. Siempre y cuando desee seguir con ella, el Centro de Personal seguirá los pasos descritos en el Procedimiento de Queja. Usted debe estudiar el Procedimiento cuidadosamente, y si percibe que los pasos requeridos por el mismo no son correctos, contáctanos directamente. Recuerde que en cualquier etapa del mencionado Procedimiento, nuestro trabajo es asistirte en cualquier problema que usted pueda tener al seguir la queja. Si usted tiene preguntas acerca del

Procedimiento de Queja y percibe que el oficial EO del centro laboral de NCTCOG no le está facilitado suficiente ayuda, debes contactar a la Comisión del Centro Laboral de Texas:

North Central Texas Council of Government Workforce Department Texas Workforce Commission

PO BOX 5888 Administration Division

Arlington, Texas 75005-5888 Equal Opportunity Division

EO Officer: Debra Kosarek 101 East 15thStreet, Suite 220

(817) 640-3300 Austin, Texas 78778-0081

Voice and TDD/TDY Relay: 711 (512) 463-2400

Voice and TDD/TDY Relay: 711 La Igualdad de Oportunidades es la Ley

Cliente

Esto es para certificar que he leído la orientación del preceso de queja y que se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas acerca de su contenido.

Yo entiendo que las formas de registro y la WIA y otras formas de programas de aplicación no son aplicaciones para empleo y estas son usadas para determinar mi eligibilidad para recibir varios servicios de programas y para cumplir con los requerimiento de reportaje federal. Por lo tanto entiendo que fallar al proveer la información solicitada puede exhortarme de recibir algunos servicios de programas.

Las personas pueden recibir, analizar y corregir la información que el TWC reuna acerca de la persona al enviar un email a:

[email protected] o al escribirnos a TWC Public Information, Room 264,101 East 15th Street, Austin TX 78778-001.

Por favor, guarde en sus archivos

Es en contra de la Ley para este destinatario de asistencia financiera federal el discriminar en las siguientes bases: en contra de cualquier persona en los Estados Unidos, en términos de raza, color, religión, sexo, nacionalidad /origen, edad, discapacidad, afiliación política o creencia, y en contra de cualquier beneficiario de programas asistidos financieramente hasta el Título 1 del Acta de Inversión de la Fuerza Laboral de 1998 (WIA), en la base del estatus/ciudadanía del beneficiario como un inmigrante legalmente admitido autorizado para trabajar en los Estados Unidos, o su participación en cualquier programa o actividad asistida financieramente del Título 1 WIA. El destinatario de asistencia financiera federal no debe discriminar en ninguna de las siguientes áreas: decidir quién será admitido o tener acceso a cualquier programa o actividad asistida financieramente del Título 1; proveer oportunidades en, o tratar a cualquier persona en cuanto a un programa o actividad, o tomar decisiones de contratación en la administración de o en conexión con el programa o actividad. Si usted cree que ha sido sujeto a discriminación bajo un programa o actividad asistida financiera del Título 1, puede presentar una queja dentro de los 180 días de la presunta violación ya sea al oficial de Oportunidades Igualitarias del beneficiario (o la persona a quien el beneficiario ha designado para este propósito); o al Director del

Centro de Derechos Civiles (CRC), Departamento de Labor de los Estados Unidos, 200 Constitution Avenue NW ROOM N-4123,

Washington DC 20210. Si usted presenta su queja al destinatario debe esperar a que este último escriba un Aviso de Acción Final o a que hayan pasado 90 días (lo que ocurra primero), antes de presentar una queja con el Centro de Derechos Civiles (vea la dirección arriba). Si el destinatario no le da un Aviso de Acción Final por escrito entre los 90 días desde el día que haya presentado su queja, no tendrá que esperar a que el destinatario emita un Aviso antes de presentar la queja con CRC. Sin embargo, usted debe presentar su queja con CRC entre los 30 días de los 90 días límites (en otras palabras, dentro de los 120 días después del día en que presentó la queja con el destinatario). Si el destinatario le da un Aviso de Acción Final escrito de su queja, y usted está insatisfecho con la decisión o resolución, puede presentar una queja con CRC. Debe presentarla a CRC entre los 30 días que recibió el Aviso de Acción Final.

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Página | 13 Revisado 2014 INSTRUCCIONES DE CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA

1. Si usted tiene una queja sobre los servicios que está recibiendo, por favor díganos lo qué está mal. Comuníquese directamente con la Administración del Centro o Contratista.

2. Si usted piensa que tiene una queja en contra de cualquier programa entregado o administrado en el Centro de Workforce Solutions o que ha estado sujeto a discriminación en cualquier programa de asistencia financiera federal, actividad entregada o administrada en este Centro, usted puede presentar una queja escrita dentro de los 180 días que haya ocurrido la supuesta violación.

3. Usted puede presentar las quejas con el Centro de Personal o el Centro Especialista de Administración de Quejas. Se le ofrecerá la oportunidad de resolver su queja informalmente o completar un formulario de queja estándar que tenemos para este propósito. Todas las quejas escritas siguen uno de los tres procesos formales que pueden llevar a una Audiencia Administrativa, o en algunos casos, la oportunidad de una Resolución de Disputa Alternativa.

4. Si su queja involucra el fallo de seguimiento de Regulaciones de Programas, o una violación a las Leyes de Oportunidades Igualitarias, puede presentar una queja directamente con la Oficina EO de Workforce Solutions del NCTCOG o el departamento EO de la Comisión de Workforce Solutions de Texas para empezar los procesos de investigación y resolver la queja.

5. Si elige presentar una queja en cuanto a la violación del programa o regulaciones EO directamente con la agencia federal responsable por financiar el programa, usted puede escribirle de la siguiente manera:

 Por la ley de Inversión de Fuerza Laboral, la ley de Ajuste Comercial, y Programas de servicio de Empleo escriba a:

Director, Civil Rights Center (CRC) US Department of Labor

200 Constitution Avenue NW, Room N-4123 Washington DC 20210

(Si usted ha presentado ante el Centro, Junta u Oficial EO, o TWC debe esperar hasta que la Junta o el Estado emita un Aviso de Acción Final o esperar a que hayan pasado 90 días (lo que ocurra primero), antes de presentarla ante el Centro de Derechos Civiles (vea la dirección de arriba). Si el destinatario no le da un Aviso de Acción Final escrita entre los 90 días en los que haya presentado la queja, no tiene que esperar a que el destinatario presente el Aviso antes de presentar una queja con CRC. Sin embargo, usted debe presentar su queja CRC entre los 30 días de la fecha límite de los 90 días (en otras palabras, dentro de los 120 días después del día en que presentó la queja con el destinatario). Si el destinatario no le da un Aviso de Acción Final escrito de su queja, y usted está insatisfecho con la decisión o resolución, puede presentar una queja con CRC. Debe presentarla a CRC entre los 30 días que recibió el Aviso de Acción Final.)

 Para Opciones/TANF y programas relacionados escriba:

Office of Civil Rights

US Department of Health and Human Services 1301 Young Street, Suite 1169

Dallas, TX 75202 (214) 767-1471

(Si ha presentado ante el Centro, Junta u Oficial EO, o TWC debe esperar hasta que la Junta o el Estado emita un Aviso de Acción Final o esperar a que hayan pasado 90 días (lo que ocurra primero), antes de presentarla ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.) (45CFR 80 y 84)

 Para el programa de Estampilla de Alimentos y Programa de capacitación escriba a:

Civil Rights Office O USDA Director

US Department of Agriculture Office of Civil Rights

1100 Commerce Street US Department of Agriculture

Dallas, TX 75242 Room 326-W, Whitten Building

(214) 767-1471 1400 Independence Ave, SW

Washington DC, 20250-9410 (202) 720-5964

(Si ha presentado ante el Centro, Junta u Oficial EO, o TWC debe esperar a que la Junta o el Estado emita un Aviso de Acción Final o esperar a que hayan pasado 90 días (lo que ocurra primero), antes de presentarla ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.)

P or favor, guarde en sus archivos

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Workforce Solutions for North Central Texas is an equal opportunity employer/program. Auxiliary aids and services are available, upon request, to individuals with disabilities. For the hearing impaired, call Relay Texas 711.

Página | 14 Revisado 2014

Si tiene una queja acerca de los servicios que está recibiendo, ¡nos gustaría ayudarle!

Gerente de atención infantil Nombre Teléfono Elizabeth Daniels 940-323-4303

¿Qué pasa si sigo insatisfecho?

Si no está satisfecho al conversar con la persona mencionada arriba, usted puede presentar una queja escrita. Pregunte en recepción o al Gerente del Centro por una forma de queja. Si necesita asistencia al escribir su queja, por favor pregunte. La resolución de su queja será supervisada por el Consejo de Gobiernos del Centro Norte de Texas, la entidad administrativa de Workfoce Solutions para la Junta Centro Norte de Texas. La resolución de su queja puede incluir una audiencia administrativa. El derecho de presentar una queja formal en relación a los servicios de fuerza laboral está garantizada bajo la Regla del Estado de Texas.

¿Qué pasa si tuviera una queja acerca de discriminación o servicios prestados ilegalmente en este Centro?

Por favor pregunte por el formulario EO-13 a cualquier Gerente del Centro. Usted o un empleado de Workforce pueden enviar el formulario por correo o fax a:

Debra Kosarek

Workforce Solutions for North Central Texas/ NCTCOG P.O. Box 5888

Arlington, TX 76005 Fax Number: 817-640-6482

Cuando su queja concerniente a discriminación o servicio ilícito sea recibida, usted recibirá una carta que incluye información del proceso de resolución y audiencia.

Se retiraron o redujeron mis servicios de cuidado infantil, TANF/Elecciones, Empleo de Estampilla de Alimentos y beneficios de capacitación. ¿Cómo apelar?

Si usted es elegible para presentar una queja formal en cuanto a la decisión de un programa será notificado por escrito al momento que sus beneficios sean reducidos o negados. Usted debe presentar una queja por escrito usando el proceso exacto señalado en su notificación y en la fecha especificada o perderá el derecho de apelar. Cuando su apelación es recibida en el sitio especificado en el aviso antes de la fecha límite, usted será contactado.

¿Cómo reporto un fraude?

Si usted cree que alguien no tiene derecho a beneficios recibidos del sistema Workforce, por favor reporte sus sospechas a cualquier Personal del Centro o llame a uno de los números especificados más abajo. Si cree que alguien trabajando en uno de los programas de Workforce está comprometido por comportamiento cuestionable, por favor llame a uno de estos números:

Debra Kosarek 1- (817)- 640-3300

TWC Fraud \ Abuse Hotline

1-(800) 252-3642

Por favor, guarde en sus archivos

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Página | 15 Revised 2014

Usando su Tarjeta Magnética Automatizada para Registrar la Asistencia

Usted debe registrar la asistencia cada vez que deje o recoja a su hijo.

Su trabajador social no puede registrar la asistencia por usted

Los servicios infantiles usan un sistema automatizado de asistencia para pagar por el cuidado infantil. Si no registra la asistencia de su(s) hijo(s) TODOS LOS DÍAS, los días no registrados correctamente se contarán como ausencias. El cuidado de su hijo terminará si se cuentan más de 30 días de ausencia o más en un periodo de 12 meses.

TARJETA DE ASISTENCIA: Una vez que haya sido aprobada la asistencia del cuidado de niños, una tarjeta de asistencia le será enviada por correo en la dirección proporcionada. Cuando llegue, la tarjeta debe ser activada (Al igual que una tarjeta de débito o crédito) antes de que sea usada. Si no recibe la tarjeta dentro de un plazo de 7 días, usted debe contactar a su trabajador social inmediatamente. Si pierde su tarjeta O deja de funcionar, usted DEBE reportarlo en 3 días a su trabajador social para que una tarjeta nueva sea emitida inmediatamente.

CÓMO REGISTRAR SU ASISTENCIA:

Centros licenciados

Deslice la tarjeta de asistencia en la máquina de su centro. Siga las indicaciones para registrar la Asistencia de su (s) hijo(s).

Proveedores a domicilio y familiares Llame al (866) 960-6496 usando el número de teléfono de su proveedor o familiar y introduzca el número de su tarjeta.

Siga las indicaciones para registrar la asistencia de su(s) hijo(s). No se puede llamar a la asistencia de su teléfono personal.

CÓMO REPORTAR AUSENCIAS: Usted puede reportar ausencias con 3 días de anticipación y hasta seis días después. Es requerido que reporte ausencias cuando su hijo no asiste por las siguientes razones:

 Ausencia General: El niño no asiste pero no está enfermo o en una visita ordenada por la Corte. Esto incluye los días en los que el niño está de vacaciones, visitando a sus abuelos, en casa con usted, etc.

 Enfermedad: El niño está enfermo. Esto incluye los días en que el niño falta por citas con un doctor, lesiones o procedimientos médicos.

 Visitas ordenadas por la Corte: El niño no está presente porque está con sus padres, no custodiado o en una visita

“ordenada por la Corte” . Nota: Los documentos que demuestren las fechas de visita ordenadas por la corte deben archivarse con CCS ANTES de la ausencia del niño o esta contará como una ausencia general.

Usted puede reportar ausencias llamando al (866) 960-6496 o puede esperar hasta el próximo día que el niño asista a la guardería (siempre y cuando sea menos de seis días).

TARJETAS DE ASISTENCIA ADICIONALES: Usted puede solicitar hasta tres (3) titulares de tarjetas para recoger o dejar al niño y registrar la asistencia por usted. Para solicitar titulares de tarjetas adicionales; contacte a CCS al (800) 234-9306.

Por favor, guarde en sus archivos

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Página | 16 Revisado 2014

Documentación Aceptable de Manutención de Niños

NOTA: La Comisión de Fuerza Laboral de Texas requiere que los padres que están recibiendo asistencia de cuidado infantil, ayuden a establecer la paternidad y obtener la manutención de niños para ellos. Esto aplica a TODOS los niños de 18 años de edad o menos sin importar las necesidades de cuidado del niño. No recibirá asistencia si no cumple con este requisito.

Si tiene un caso con la Oficina de Texas del Procurador General (OAG)

Si tiene un acuerdo informal para la

Manutención de Niños

Orden de la Corte Si no recibe Manutención de Niños

Vaya a la oficina OAG local para obtener una copia impresa del estatus de

PAGO/CASO .

Y

Provea una copia de la orden de la corte COMPLETA, incluyendo la página con la firma del juez.

(EL Juez debe Firmar)

Y

Aplique por un caso con la OAG visitando la página:

https://www.oag.state.tx.us/cs/

Vaya a la página web de la OAG:

https://www.oag.state.tx.us/cs/

Use su CIN para imprimer el estado de PASO/CASO

Proporcione recibos por la manutención recibida

durante un período de 3 meses - Los recibos pueden ser escritos, ordenes de dinero, cheques cancelados, estados bancarios, etc.

Provea una prueba de que está o NO está recibiendo la cantidad ordenada

Si el padre sin custodia ha fallecido:

-Provea una prueba de paternidad/maternidad Y -Certificado de Defunción - Los recibos pueden

ser escritos, ordenes de dinero, cheques cancelados, estados

bancarios, etc.

Sí el pago no es recibido entonces

la corte necesita ser forzada a través

de las Oficinas del Procurador

General.

Si el padre sin custodia está encarcelado -Provea una prueba de paternidad/maternidad Y prueba de encarcelación incluyendo la fecha de

liberación.

Si el derecho del padre sin custodia ha sido terminado

Provea a la corte el documento que

determine la finalización del derecho

parental.

Para localizar la oficina OAG más cercana a usted, visite https://www.oag.state.tx.us/cs/

Por favor, guarde en sus archivos

Consejo: La 1 razón por la cual se le niegan las solicitudes, es la falta de documentación de Manutención de Niños.

Consejo: Este historial de pago

debe ser proporcionado incluso si NO se han recibido pagos

Consejo: Este paso también debe ser seguido cuando la paternidad necesita ser establecida.

Si tiene un caso con otro Estado

Haga que un padre sin custodia complete y firme el Formulario de Declaración de Manutención (Adjunto).

Provea una copia impresa del historial de pago de la agencia de ese Estado.

Solicite su CIN si lo ha perdido

-Llame al 800-252-8014 o

-Solicítelo en la página web -Una vez que reciba su CIN,

signa los pasos de arriba e para recuperar el estatus del PAGO/

CASO

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La Comisión de Fuerza Laboral de Texas en asociación con 28 consejos de desarrollo de fuerza laboral forma Texas Workforce Solutions.

Página | 17 Revisado 2014

Declaración de Manutención de Niños

(Para ser completado por el padre/madre que NO pertenece al hogar)

Nombre del Padre/Madre/Cuidador (

nombre impreso

):___________________ Cas o#:___________

(si se sabe)

Para Quien Pueda Interesar:

Yo, _______________________________ pago (P adre/Madre NO perteneciente al hogar)

__________________________

(Pa dre/Madre en el hogar)

$________________ cada mes para la Manutención de el/los niño/s listado/s a continuación:

1. __________________________ 4. __________________________

2. __________________________ 5. __________________________

3. __________________________ 6. __________________________

Atentamente,

____________________________________________

Nombre del padre no perteneciente al hogar (Por favor imprimir)

_____________________

Teléfono Diurno de Contacto

____________________________________________

Firma del padre NO perteneciente al hogar _____________________

Fecha

Nota: Usted DEBE adjuntar PRUEBAS de que ha proporcionado esta manutención al padre en el hogar (recibos escritos, cheques cancelados, estados bancarios, ordenes de dinero, etc.)

Workforce Solutions for North Central Texas no impone la Manutención de Niños.

Workforce Solutions for North Central Texas es un programa/empleador de oportunidades igualitarias. Ayuda auxiliar y servicios están disponibles a pedido para personas con discapacidades. Para más información por favor visite dfwjobs.com

Por favor complete, haga que un padre sin custodia firme y devuelva (si es necesario)

incluya recibos

Condado de Collin • Condado de Denton • Condado de Ellis • Condado de Erath • Condado de Hood • Condado de Hunt Condado de Johnson • Condado de Kaufman • Condado de Navarro • Condado de Palo Pinto • Condado de Parker • Condado de Rockwall • Condado de Somervell • Condado de Wise

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