Complicaciones neonatales a corto plazo de los partos por ventosa. Estudio caso-control

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Complicaciones

neonatales

a

corto

plazo

de

los

partos

por

ventosa.

Estudio

caso-control

Ana

Ferraz

a,∗

,

Filipa

Nunes

b

,

Cristina

Resende

a

,

Maria

Céu

Almeida

b

y

Adelaide

Taborda

a

aServiciodeNeonataologiaB,MaternidadeBissayaBarreto,CentroHospitalareUniversitáriodeCoimbra,Coimbra,Portugal bServiciodeObstetriciaB,MaternidadeBissayaBarreto,CentroHospitalareUniversitáriodeCoimbra,Coimbra,Portugal

Recibidoel10deagostode2018;aceptadoel24denoviembrede2018 DisponibleenInternetel10deabrilde2019

PALABRASCLAVE

Complicaciones neonatales; Fórceps; Partovaginal; Ventosa

Resumen

Introducción:Elobjetivofuecompararlamorbimortalidadneonataldelospartosvaginalespor ventosaconlosrestantespartosvaginaleseidentificarlosfactoresderiesgo.

Materialymétodos: Realizamos un estudio caso-control, retrospectivo, en un hospital con servicios de neonatología y cuidados intensivos neonatales, entre 2012 y 2016, con inclu-siónde1.802partosvaginalesconventosa,1.802partoseutócicosy909partosconfórceps. Seconsideraroncomplicacionesmenores(traumatismodetejidosblandos,cefalohematoma, ictericia,fototerapia doble, lesión transitoria del plexobraquial) y mayores (encefalopatía hipóxico-isquémica,hemorragiaintracranealysubgaleal,convulsión,fracturacraneal,lesión permanente delplexo braquial), ingresoen la Unidadde Cuidados Intensivos Neonatales y fallecimiento.

Resultados: Elriesgodetraumatismodelostejidosblandos(ORa2,4;p<0,001), cefalohema-toma(ORa5,5;p<0,001),ictericia(ORa4,4;p<0,001),fototerapiadoble(ORa2,1;p<0,001) ylesióntransitoriadelplexobraquial(ORa2,1;p=0,006)fuemayorenlospartosconventosa encomparaciónconloseutócicos.ElingresoenlaUnidaddeCuidadosIntensivosNeonatales tambiénfuemayorenlospartosconventosaqueenloseutócicos(OR1,9;p=0,001).En com-paraciónconlospartosconfórceps,tambiénsehacomprobadounmayorriesgodetraumatismo delostejidosblandos(OR2,1;p=0,004),cefalohematoma(OR2,2;p=0,046)eictericia(OR 1,4;p=0,012)enlospartosconventosa.Lospartosconventosapresentaronmayor inciden-ciadecomplicacionesmayores quelosrestantespartosvaginales,peroladiferencianofue significativa.Las2muertesocurrieronenpartosconventosa(1,1por1.000).

Conclusión:Lastasasdecomplicacionesneonatalesmenoresfueronmásaltasenelpartocon ventosa.Aunquelascomplicacionesmayoresylamuertetambiénfueronmásfrecuentes,fueron

Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:[email protected](A.Ferraz).

https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2018.11.016

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pococomunesynomostrarondiferenciassignificativas. Elpartoconventosaesunatécnica conindicaciónobstétrica,peroquedebealertarsobrelanecesidaddevigilanciadeposibles complicacionesneonatales.

©2019PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.ennombredeAsociaci´onEspa˜noladePediatr´ıa. Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Neonatal complications; Forceps; Vaginaldelivery; Vacuum

Short-termneonataloutcomesofvacuum-assisteddelivery.Acase-controlstudy

Abstract

Introduction:The purposeofthisstudy wasto assesstheneonatalmorbidity andmortality associated withvacuum-assistedvaginal deliveriescompared toallothervaginal deliveries, andtoidentifytheassociatedriskfactors.

Materialandmethods: Weconducted aretrospectivecase-controlstudy inaleveliii

mater-nity hospital between 2012 and 2016, including 1,802 vacuum-assisted vaginal deliveries and 2control groups: 1802 spontaneous deliveries and 909 forceps-assisted deliveries. We consideredminorcomplications(softtissuetrauma, cephalohaematoma,jaundice,intensive phototherapy, transient brachialplexus injury) andmajorcomplications (hypoxic-ischaemic encephalopathy,intracranialandsubgalealhaemorrhage,seizures,cranialfracture,permanent brachialplexusinjury),admissiontotheneonatalintensivecareunitanddeath.

Results:The risk of soft tissue trauma (aOR, 2.4; P<.001), cephalohaematoma (aOR, 5.5;

P<.001),jaundice(aOR,4.4;P<.001),intensivephototherapy(aOR,2.1;P<.001)andtransient brachialplexusinjury(aOR;2.1,P=.006)washigherinvacuumdeliveriescomparedto spon-taneous deliveries.Admissiontotheneonatalintensive careunitwasalso higherinvacuum deliveriescomparedtospontaneousdeliveries(OR,1.9;P=.001).Whenwecomparedvacuum withforcepsdeliveries,wefoundahigherriskofsofttissuetrauma(OR,2.1;P=.004), cephalo-haematoma(OR,2.2,P=.046)andjaundice(OR,1.4;P=.012).Majorcomplicationsweremore frequentinthevacuumgroupcomparingwiththecontrolgroups,butthedifferencewasnot significant.The2deathsoccurredinvacuumdeliveries(1.1per1000).

Conclusion: Theproportionofminorneonatalcomplicationswashigherinthevacuum-assisted deliverygroup.Althoughmajorcomplicationsanddeathwerealsomorefrequent,theywere uncommon,withnosignificantdifferencescomparedtotheothergroups.Thereareobstetrical indicationsforvacuumdelivery,butitshouldalerttotheneedtowatchforpotentialneonatal complications.

© 2019Publishedby ElsevierEspa˜na, S.L.U.onbehalf ofAsociaci´onEspa˜nolade Pediatr´ıa. ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

La frecuencia de los partos vaginales instrumentales depende delas prácticasobstétricas vigentes y varíacon eltiempoydeunpaísaotro1.Algunosestudioshan repor-tado descensos en las tasas de parto instrumental2. Sin embargo,elpartoinstrumentalconventosacontinúasiendo una práctica obstétrica común3 y parece haber reempla-zado al parto con fórceps4-6. La preferencia por el parto por ventosa sobre el uso de fórceps se debe a la menor incidenciadetraumatismomaternovinculadaalpartocon ventosa7-10;noobstante,muchosestudiosasocianesta téc-nicaaunamayorincidencia decomplicacionesneonatales a corto plazo5,7-9,11-14. Otros estudios han encontrado una correlaciónentredesenlacesdesfavorablesenelneonatoy elusoinadecuadodelatécnica15uotrosfactoresderiesgo, como el desplazamiento de la copa o la nuliparidad16,17. Algunos estudios en la literaturano hallandiferencias en laincidenciadecomplicacionesneonatalesentrelospartos

conventosa ylospartos confórceps18,o entrelospartos instrumentales y los partos por cesárea1. La metodología empleada en estos estudios no es comparable y algunos incluyenpartospretérminos.

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Dadoquesehadescritomorbilidadneonatalenrelación conelpartoconventosa,laobservaciónclínicade neona-tosnacidosporestetipodeparto esunapráctica común. Los neonatólogos temen algunas deestascomplicaciones, especialmentelaslesionesintracraneales,perolaevidencia sobreesteaspectoesinconsistente.

Nuestroobjetivoeracompararlamorbimortalidad neo-natalasociadaalpartoasistidoconventosafrentealadel partoconfórcepsyelpartovaginaleutócico(conosin inter-venciónobstétrica)enneonatosnacidosatérminofrutode embarazosúnicos.

Materiales

y

métodos

Estudioretrospectivodecasosycontrolesmediantela revi-sión delas historias clínicas correspondientes a todas las tentativasdepartovaginalllevadasacaboentreenerodel 2012ydiciembredel2016enunhospitaldelcentrode Por-tugal con servicios deNeonatología y Cuidados Intensivos Neonatales.Losdatosfueronrecogidosanualmenteporun equipodeprofesionalesexperimentados denuestro hospi-tal.

La variable de resultado principal fue la morbimorta-lidad asociada al parto con ventosa y se compararon las incidenciasdecomplicacionesmenoresymayoresasociadas alparto conventosa frenteaotros tipos departo vaginal (eutócicoyconfórceps).

Todos los profesionales de salud en la maternidad del hospital, incluyendo a médicos residentes y personal de enfermería,estánformadosenlaatenciónalpartoeutócico. Lospartosvaginales instrumentadossololosllevan acabo obstetrasoresidentesbajosupervisión.Ladecisióndellevar acabounpartoinstrumentadoylaeleccióndelinstrumento autilizarrecaensobreelobstetraacargo,yestaopciónsolo secontemplaalalcanzarseladilatacióncompleta.Las indi-cacionesmáscomunesparaelpartovaginalinstrumentado sonla falta deprogresión en lasegunda etapa delparto, estadofetalnotranquilizadoroindicacionesmaternas,tales comoelagotamiento.Ningunodelospartosoperativos fue-ronprocedimientoselectivos.Elsistemaempleadoparalos partosconventosaennuestrohospitaleselKiwiOmnicup.

Loscriteriosdeinclusiónfueronpartoatérmino(37-42 semanas),embarazoúnico,presentacióncefálicaysegunda etapa delparto vaginal. Los criterios deexclusión fueron anomalíafetal o neonatal (tales como problemas de cre-cimientointrauterino, cardiopatía congénita, enfermedad quirúrgica)ycasosquerequirieron2modalidadesdeparto operativo(como parto asistidocon2instrumentoso parto instrumentalfallidoseguido decesárea). Noseincluyeron casosenlosquefaltabandatosparaunaomásvariablesen lahistoriaclínica.

Paralosgrupos decontrol,seleccionamoselparto asis-tidoconfórcepsyelpartoeutócicoatendidosporelmismo equipoinmediatamenteprecedentesacadapartocon ven-tosa.

Se analizaron las siguientes características maternas: edad,paridadyenfermedadmaterna(hipertensiónarterial, diabetes gestacional y preeclampsia). Las características neonatalesanalizadasfueronlaedadgestacional,elsexoy elpesoalnacer.Seconsideraronlassiguientes complicacio-nesneonatales menores:traumatismo detejidosblandos,

cefalohematoma,ictericia,hiperbilirrubinemiatratadacon fototerapia doble y lesión transitoria del plexo braquial. Las complicaciones mayores bajoestudio fueron la ence-falopatíahipóxico-isquémica,lahemorragiaintracraneal o subgaleal, fractura craneal, convulsiones y lesión perma-nente del plexo braquial. Otras variables incluidas en el estudiofueron: puntuación Apgara los5min <7, ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y fallecimiento.

Losdatosmaternos serecogierondeloshistoriales clí-nicos electrónicos antenatales y obstétricos, incluyendo características demográficas,paridadycaracterísticas del parto.Los datossobrevariablesneonatales,tales comola edad gestacional, el sexo, el peso al nacer y la puntua-ciónApgar,seextrajerondelosinformesdematernidaddel hospital.Losdatossobrelasconvulsionesneonatales ylas estancias en la UCIN se obtuvieron de los registros de la UCIN.Sedefiniólesióndelplexobraquialcomoparálisis flá-cidadeunbrazoalnacer,conunrangodemovimientopasivo superioralrangodemovimientoactivo20.Lalesióndelplexo braquialseclasificócomotransitoriacuandoeldéficit neu-rológicofuetemporal,resolviéndoseantesdealcanzarseel a˜nodeedad,ycomo permanentecuandolaparálisis con-tinuabapresentetrasuna˜nodevida.Ennuestrohospital, lahiperbilirrubinemiasemanejasiguiendolas recomenda-cionesdelNationalInstituteforHealthandCareExcellence (NICE)(JaundiceinNewbornBabiesunder28days,NICE)21. Losneonatosconnivelesdebilirrubinaensangrecercanos al umbral para la exanguinotransfusión recibieron fotote-rapia doble. El diagnóstico de la hemorragia intracraneal neonatalse basó enneuroimagen pormedio de ecografía transfontanelar.Laencefalopatíahipóxico-isquémicaenel neonatosedefiniócomounapuntuaciónApgaralos5min< 5ymanifestacionesdeacidosismetabólicaasociadasauno omásdelossiguientessignosdedisfunciónneurológica: dis-minucióndelniveldeconciencia,tonomuscularalterado, alteracionesdelafuncióndelosparescranealesy convul-siones(enlaprimera semana devida)22.Laencefalopatía hipóxico-isquémicaseclasificóconlaescaladeSarnat23.Se definiómuerteneonatalcomomuerteproducidaenlos pri-meros28díascompletosdevida(OrganizaciónMundialde laSalud).

Nuestra UCIN ingresa a neonatos para recibircuidados intensivos y de nivel intermedio. Los criterios de ingreso son: bajo peso al nacer (< 1.800g), prematuridad (< 34 semanas),necesidaddesoportecardiovascularo respirato-rio(incluyendooxigenoterapia),malformacionescongénitas graves,necesidaddecirugíaoconvulsiones,uotros proble-masneurológicosquerequierenmonitorizaciónneurológica, necesidaddeterapiaintravenosa,hipoglucemiapersistente apesarderecibiralimentaciónoral,hiperbilirrubinemiaque requierefototerapiadobleoexanguinotransfusióno necesi-daddeestabilizaciónantesdetransferiralpacienteaotra unidad.

ElanálisisdedatosserealizóconelsoftwareSPSSversión 22.Comparamoslasvariablescontinuasmediantelaprueba delatdeStudentylascategóricasmediantelapruebadela

␹2oeltestexactodeFisher,segúnprocediese.Seajustaron

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Dado que el estudio consistía en el análisis de datos anonimizados en una población hospitalaria, se consideró exentodelanecesidaddeobtenerlaaprobacióndelcomité deéticadelhospital.

Resultados

Entreel1deenerodel2012yel31dediciembredel2016,se atendieron12.463partosdeneonatosde24omássemanas deedadgestacionalennuestrohospital.Untotalde5.991 (48%)fueronpartoseutócicos,3.412(27%)partospor cesá-rea,2.068 (17%) partos instrumentales con ventosa y992 (8%)partosinstrumentalesconfórceps.

Lacohorteinicialbajoestudioincluyóa8.309neonatos atérminofrutosdeembarazoúniconacidosporparto vagi-nalconpresentacióncefálica.Trasaplicarseloscriteriosde exclusión,lacohorteincluyó8.139partos:5.428(67%) par-toseutócicos, 1.802(22%) partosconventosa y909 (11%) partos con fórceps. La muestra final incluyó 1.802 partos conventosa,1.802partoseutócicosy909partosconfórceps (fig.1).

Encomparaciónconelgrupodepartoseutócicos,enel grupodepartosconventosalaproporcióndemadres nulípa-rasfuemayor(74%vs.43%;p<0,001)(tabla1),mientrasque losneonatosmostraron predominanciadel sexomasculino (55%vs. 49%;p <0,001), nacieronaedades gestacionales máselevadas(39,1semanasvs.38,9semanas;p<0,001)y tuvieronmayorpesoalnacer(3.255gvs.3.193g;p<0,001). Noobservamosdiferenciassignificativasenlafrecuenciade pesosalnacermayoresde4.000gymayoresde4.500gentre estosgrupos(tabla1).

Lacomplicaciónmenormásfrecuenteenlospartoscon ventosafuelaictericia(14,7%),seguidadeltraumatismode tejidos blandos (4,4%), la hiperbilirrubinemia tratadacon fototerapiadoble(2,8%),loscefalohematomas(1,9%)ylas lesionestransitoriasdelplexobraquial(0,6%).

Las proporciones de las complicaciones mayores en el grupo de partos con ventosa fueron el 0,2% para las lesiones permanentes del plexo braquial, el 0,2% para las convulsiones y el 0,1% para las fracturas craneales, la hemorragia intracraneal o subgaleal y la encefalopatía hipóxico-isquémica(grado3-grave).Nohubocasosde ence-falopatíahipóxico-isquémicadegrado1o2.Todosloscasos dehemorragiaintracranealosubgalealyloscasosde ence-falopatíahipóxico-isquémicaocurrieronenelgrupodeparto conventosa.

La tasa de mortalidad en el grupo de partos con ven-tosa fue del 0,1% (1 por 1.000) y correspondió a un total de 2 fallecimientos. Ambas muertes se asociaron a hemorragia intracraneal y subgaleal, y encefalopatía hipóxico-isquémica.

Enelgrupodepartovaginalinstrumentalconventosa,el 0,3%delosneonatostuvieronunapuntuaciónApgar<7yel 4,2%ingresóenlaUCIN.

Lospartosconventosaseasociaronaunriesgo significati-vamentemayordecomplicacionesmenoresencomparación con lospartoseutócicos,diferencia quepersistió al reali-zarse ajustesparaposiblesfactoresdeconfusión. Laodds ratio(OR)ajustadafuede2,4paraeltraumatismode teji-dosblandos(p<0,001),5,5paraloscefalohematomas(p<

0,001),4,4paralaictericia(p<0,001),2,1paralaictericia

tratada con fototerapia doble (p < 0,001) y 2,1 para las lesionestransitoriasdelplexobraquial(p=0,006)(tabla2). La proporción de ingresos en la UCIN fue significati-vamente mayor en los partos vaginales con ventosa en comparacióncon los partoseutócicos (4,2% vs. 2,2%;OR: 1,9;p=0,001).Latasademortalidadfuemayorenelgrupo departosconventosa,aunqueestadiferencianofue esta-dísticamentesignificativa.

Alcompararlascaracterísticasmaternasyneonatalesen partosconventosaypartoseutócicos,noencontramos dife-renciassignificativasentrelospartosconventosaylospartos confórceps(tabla1).Encomparaciónconlospartoscon fór-ceps,lospartosconventosaseasociaronaunaincidencia mayordetraumatismodetejidosblandos(4,4%vs.2,1%;OR: 2,1;p =0,004), cefalohematoma(1,9% vs.0,3%; OR:1,4; p=0,046) eictericia(14,7% vs.11%;OR:1,4;p =0,012), pero no se observaron diferencias en la ictericia tratada confototerapia dobleo las lesionestransitorias delplexo braquial(tabla3).Hubounaincidenciasuperiorde compli-cacionesmayoresyfallecimientoenelgrupodepartocon ventosa,peroestasdiferenciasnofueronestadísticamente significativas(tabla3).

Discusión

Lastasasdepartoinstrumentalconventosasondifícilesde compararporlasdiferentesmetodologíasempleadasporlos distintosestudios yporque lasprácticasclínicasvaríande paísapaís.Ennuestroestudio,encontramosunaproporción departo conventosa del22%enreciénnacidos atérmino procedentesdeembarazoúnico,habiendosidodel11%en unestudiosimilar1.

La literatura que compara la morbilidad neonatal y maternacon base enel tipode parto apuntaa múltiples factores deriesgo ----porejemplo, el peso al nacer5,16,24 ----quepodrían causarsesgos.En nuestro estudio,el análisis múltiple se ajustó a todas las características maternas y neonatales quedifirieron entre losgrupos yque pudieran actuarcomo factores deconfusión, yobservamos que las diferenciaspersistieron para las complicaciones menores. Encuantoalpesoalnacer,encontramosunadiferenciade 62gen el peso alnacer medio entrelos grupos de parto con ventosa y parto con fórceps. A nuestro parecer, esta diferencia no ha de considerarse clínicamente relevante. Tampocoencontramos diferencia enel númerode neona-tosmacrosómicos. Porlotanto,concluimosqueel pesoal nacernoparecehaberafectadoalosresultadosdenuestro estudio.Tambiénobservamosunamayorfrecuenciadelsexo masculinoenelgrupodepartoconventosaencomparación conelgrupodepartoeutócico,peronosepudoestablecer unacorrelacióndirectaentrelosdesenlaces desfavorables enelgrupodepartoconventosaylamayorproporciónde varones.Encambio,unestudioreciente25 concluyequela circulaciónpulmonarylospulmonesestánmásdesarrollados enlas neonatashembras,quienes,portanto, estánmejor preparadasparaafrontarlosretosdelatransicióndelavida fetalalaneonatalylaadaptaciónposnatal.

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icteri-Cohorte inicial (neonatos):n=8309 Embarazo único

presentación cefálica

Parto vaginal (segunda etapa)

Partos excluidos: n=170 Dos modalidades de parto instrumental:110

n=8139

Parto vaginal con ventosa :n=1802(22%)

De estos,se seleccionaron 1802 partos eutócicos precediendo a los 1802 partos con ventosa

Parto vaginal con fórceps :n= 909(11%)

Casos Parto vaginal con

ventosa n= 1802

Controles Parto eutócico

n=1802

Controles Parto con fórceps

n=909 n=909 Total de partos con fórceps

Parto eutócico:n= 5428 (67%)

Malformación neonatal: 60

Edad gestacional ≥37 semanas

Figura1 Diagramadeflujodelaseleccióndecasosycontrolesenelestudio.

Tabla1 Característicasmaternasyneonatalesprincipalesencasosycontroles Partovaginal

conventosa n=1.802

Partovaginal eutócico n=1.802

PVvs.PVE Partovaginal confórceps n=909

PVvs.PF

p p

Edadmaterna,a˜nos,media±DEa 31,4±5 31,6(±5) 0,234 31,4±5 0,845 Nulípara,n(%)b 1338(74,0) 782(43) <0,001 569(71) 0,096 Hipertensiónmaterna,n(%)b 25(1,4) 34(1,9) 0,237 9(1,1) 0,587

Diabetesgestacional,n(%)b 57(3,2) 73(4,1) 0,153 24(3,0) 0,825

Preeclampsia,n(%)b 16(0,9) 10(0,6) 0,238 3(0,4) 0,156

Varón,n(%)b 987(55,0) 884(49) 0,001 435(54) 0,851

Edadgestacional,semanas,media±DEa 39,1±1 38,9±1 <0,001 39,1±1 0,608 Pesoalnacer,g,media±DEa 3.255±389 3.193±405 <0,001 3226±386 0,087

>4.000g(%) 3,3 2,7 0,280 3,4 0,894 >4.500g(%) 0,2 0,2 0,100 0,0 0,319

DE:desviaciónestándar;PF:partoconfórceps;PV:partoconventosa;PVE:partovaginalespontáneo.

aPruebadelatdeStudent. b Pruebadela

␹2.

p<0,05---diferenc¸aestatisticamentesignificante.

ciatratadaconfototerapiadobleylaslesionestransitorias delplexobraquialenelgrupodepartoconfórceps.

El cefalohematoma se asocia con mayor frecuencia al parto con ventosa en comparación con el parto con fórceps7-9.Ennuestracohorte,laincidenciade cefalohema-tomafuemenorquelareportadaenestudiosprevios(1,9% vs. 15%)15,24-27, lo que puede deberse a la infradocumen-tación.Enlamayoría deloscasos,el cefalohematomano requieretratamiento,aunquelareabsorcióndelhematoma puedecausar ictericia2-9,9-24. Otraposible causade icteri-ciaeslareabsorcióndemagulladuras.Lamayorincidencia detraumatismodetejidosblandosycefalohematomapodría

explicarlamayorincidenciadeictericiaenelgrupodeparto conventosaencomparaciónconotrostiposdeparto vagi-nal.Noobstante,laincidenciadeabrasionesylaceraciones delcuerocabelludotambiénfuemenorencomparacióncon lareportadaenotrosestudios(4,4%versus10%)15.Denuevo, dadoqueestascomplicacionessontransitoriasynotienen relevanciaclínica,podríanestarinfradocumentadas,loque podríaexplicarestasdiscrepancias.

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Tabla2 Complicacionesmenoresymayores:partoconventosaversuspartoeutócico Partovaginal

conventosa n=1.802

Partovaginal eutócico n=1.802

OR(ICdel 95%)

p ORajustada (ICdel95%)b

p

Complicacionesmenores

Traumatismodetejidosblandos,n(%)a 80(4,4) 14(0,8) 5,9(3,4-10,5) <0,001 2,4(1,9-2,9) <0,001

Cefalohematoma,n(%)a 35(1,9) 8(0,4) 4,4(2,1-9,6) <0,001 5,5(3,0-9,9) <0,001

Ictericia,n(%)a 264(14,7) 140(7,8) 2,0(1,6-2,5) <0,001 4,4(1,0-9,8) <0,001

Fototerapiadoble,n(%)a 51(2,8) 23(1,3) 2,5(1,4-3,7) 0,001 2,1(1,6-2,6) <0,001

Lesióntransitoriadelplexobraquial,n(%)a 10(0,6) 1(0,1) 10,1(1,3-78,6)0,007 2,1(1,2-3,5) 0,006

Lesiónpermanentedelplexobraquial,n(%)a 4(0,2) 1(0,1) 4,0(0,5-35,9) 0,375 -

-Complicacionesmayores

Fracturadecráneo,n(%)a 1(0,1) 0(0,0) 1,0(1,0-1,0) 1,000 -

-Convulsionesneonatales,n(%)a 3(0,2) 1(0,1) 3,0(0,3-28,9) 0,625 -

-HIC,n(%)a 2(0,1) 0(0,0) 1,0(1,0-1,0) 0,500 -

-Hemorragiasubgaleal,n(%)a 2(0,1) 0(0,0) 1,0(1,0-1,0) 0,500 -

-EHI,n(%)a 2(0,1) 0(0,0) 1,0(1,0-1,0) 0,125 -

-Apgar5-min<7,n(%)a 5(0,3) 2(0,1) 2,5(0,5-13,0) 0,453 -

-IngresoenUCIN,n(%)a 75(4,2) 40(2,2) 1,9(1,3-2,8) 0,001 -

-Fallecimiento,n(%)a 2(0,1) 0(0,0) 1,0(1,0-1,0) 0,500 -

-EHI:encefalopatíahipóxico-isquémica;HIC:hemorragiaintracraneal;IC:intervalodeconfianza;OR:oddsratio;UCIN:UnidaddeCuidados IntensivosNeonatales.

aPruebadela

␹2.

bOddsratioajustadaparalacomparacióndecomplicacionesmenoresymayoresentreelpartoconventosayelpartoconfórceps

(paridad,sexo,edadgestacionalypesoalnacer). p<0,05---diferenc¸aestatisticamentesignificante.

Tabla3 Complicacionesmenoresymayores:partoconventosaversuspartoconfórceps Partovaginal

conventosa n=1.802

Partocon fórceps n=909

OR

(ICdel95%)

p

Complicacionesmenores

Traumatismodetejidosblandos,n(%)a 80(4,4) 17(2,1) 2,1(1,3-3,6) 0,004

Cefalohematoma,n(%)a 35(1,9) 7(0,3) 2,2(0,9-5,1) 0,046

Ictericia,n(%)a 264(14,7) 88(11,0) 1,4(1,1-1,8) 0,012

Fototerapiadoble,n(%)a 51(2,8) 15(1,9) 1,5(0,9-2,7) 0,153

Lesióntransitoriadelplexobraquial,n(%)a 10(0,6) 3(0,4) 1,5(0,4-5,4) 0,785

Complicacionesmayores

Lesiónpermanentedelplexobraquial,n(%)a 4(0,2) 2(0,2) 0,9(0,2-4,9) 0,891

Roturadecráneo,n(%)a 1(0,1) 1(0,1) 0,4(0,0-7,1) 0,520

Convulsionesneonatales,n(%)a 3(0,2) 0(0,0) 1,0(1,0-1,0) 0,557

HIC,n(%)a 2(0,1) 0(0,0) 1,0(1,0-1,0) 1,000

Hemorragiasubgaleal,n(%)a 2(0,1) 0(0,0) 1,0(1,0-1,0) 1,000

EHI,n(%)a 2(0,1) 0(0,0) 1,0(1,0-1,0) 0,500

Apgar5-min<7,n(%)a 5(0,3) 1(0,1) 2,2(0,3-19,1) 0,673

IngresoenUCIN,n(%)a 75(4,2) 22(2,8) 1,5(0,9-2,5) 0,079

Fallecimiento,n(%)a 2(0,1) 0(0,0) 1,0(1,0-1,0) 1,000

EHI:encefalopatíahipóxico-isquémica;HIC:hemorragiaintracraneal;IC:intervalodeconfianza;OR:oddsratio;UCIN:UnidaddeCuidados IntensivosNeonatales.

aPruebadela

␹2.

p<0,05---diferenc¸aestatisticamentesignificante.

la distocia de los hombros, el parto instrumental con ventosa o con fórceps y la ganancia de peso excesiva durante el embarazo29. También hay estudios que repor-tan que un peso al nacer de más de 4.000g se asocia independientemente a una evolución neonatal adversa tras la extracción por ventosa5,24. Sin embargo, en nues-tro estudio el aumento en el riesgo de lesión transitoria

del plexo braquial en partos con ventosa en compara-ción con partos eutócicos fue independiente del peso al nacer.

(7)

fueron eventos infrecuentes, se requeriría una muestra mayorparadetectardiferenciassignificativas.

Ennuestroestudio,lascomplicacionesmayoresmás gra-ves (hemorragia intracraneal y subgaleal y encefalopatía hipóxico-isquémica) seasociarona las 2 muertes,y todos loscasosocurrieronenel grupodeparto con ventosa.La incidenciadehemorragiaintracranealenelgrupodeparto con ventosa fuede 1,1 por 1.000. Las incidencias repor-tadas en la literaturavarían, con unestudio que reporta una incidencia de hemorragia intracraneal traumática de 0,6 por 1.000 en neonatos nacidos a término mediante partovaginalcon ventosa5 yotro unaincidencia másalta (8,8por1.000)16.Lahemorragia intracranealpuede tener localizaciónsubdural,subaracnoidea,intraparenquimatosa ointraventricular.Existendiversosfactoresderiesgopara lahemorragiaintracraneal(asfixiaperinatal,prematuridad, diátesis hemorrágica, infección, malformaciones vascula-res),perolahemorragiasubduralcasisiempreessecundaria altraumatismoduranteelnacimiento30.Noseobjetivaron factoresde riesgodeinfección ni seidentificaron malfor-macionesvascularesenla ecografíaDopplertranscraneal. EnnuestraUCIN,laevaluacióndelosneonatoscon manifes-tacionesneurológicas severas suele incluir unaresonancia magnética(RM)craneal.Noobstante, laRMcranealnose realizóenlos2casosdehemorragiacerebralporqueambos pacientesestabaninestablesymurieronenlosprimerosdías devida.Estehechoesparticularmenteimportante,yaque algunashemorragiasnosepuedendetectarmediante eco-grafía.Tampocoseevaluóladiátesishemorrágicaenestos pacientes. La hemorragia subgaleal es un proceso infre-cuenteperopotencialmenteletalysehaasociadoalparto conventosa15,31,32.Seproduceporlaroturadelosvasos emi-sarios y el consiguiente sangrado en el espacio potencial entrela aponeurosisepicraneal y el periostiode los hue-soscraneales. Laincidenciadelahemorragiasubgaleal en elgrupodepartoconventosafuede1,1por1.000, mien-trasqueenunestudiopreviorealizadoenAustraliafuede 7,6 por 1.00032, Hay 2posibles explicaciones de esta dis-crepancia,incluyendodiferenciasenlametodología,como porejemplolainclusióndetodoslosnacimientosyla infra-documentacióndeloscasosleves.Cabedestacardenuevo quenose excluyóladiátesis hemorrágicaenestoscasos. Laincidencia deencefalopatíahipóxico-isquémicaen neo-natos fruto de partos con ventosa también fuemenor en comparaciónconestudiospreviosconcriteriosdeinclusión similares1(1,1por1.000vs.4,7por1.000).Alcontrariode loqueocurreconlosgrados2y3,esfácilque la encefa-lopatíahipóxico-isquémicadegrado1seinfradiagnostique, yaque sussíntomas sonsutilesy puedenmanifestarse en otrosprocesos.Noencontramos casosdegrado1en nues-tro estudio con seguimiento de 5 a˜nos, lo que también podría deberseal diagnóstico erróneo o la infradocumen-tación.

La mortalidad global asociada a los 2 tipos de parto instrumental fue de 7 por 10.000. Otros autores han reportado un riesgo menor de muerte neonatal secunda-rioahemorragia intracraneal(3-4 por10.000)asociadoal partoinstrumental conuna deestas2técnicas(ventosa o fórceps)1.

El ingreso en la UCIN fue másfrecuente en lospartos instrumentales en comparación con los partos eutócicos. Laevidenciasobreesteaspectoesinconsistente,habiendo

estudiosqueconcluyenquelosneonatosnacidosmediante cualquiertipodepartoinstrumentaltienenunriesgomayor deingresoenlaUCIN33,otrosqueconcluyenqueelusode fórceps seasociaaunatasamáselevadadeingresoenla UCINencomparaciónconelusodeventosasdeextracción34 yotrosque proclamanqueelingreso enlaUCIN no debe-ría considerarse una variable indicativa de la morbilidad neonatal35.Encualquiercaso,consideramosqueelingreso enlaUCINerarelevanteennuestroestudio,yaqueimplica laseparacióndelamadre,loquesehaasociadoa dificulta-desenlalactancia.

Cabemencionarvariasposibles limitacionesdenuestro estudio.Sudise˜noretrospectivoconllevaunaposibilidadde sesgo.Noobstante,losdatosdelamayoríadelasvariables analizadasseobtienen ydocumentandemanera prospec-tiva y sistemática, y se reportan anualmente. Este es un aspectorelevante,especialmenteenloqueconciernealos estudiosretrospectivos.Además,elgrantama˜nodenuestra cohortelimitaríaeste efecto.Aunasí,eltama˜nomuestral fuedemasiadopeque˜noparalascomplicacionesmayores.

Nuestroestudio,comoocurreconlamayoríadelos estu-dios sobre losdesenlaces de distintos tipos de parto y la evoluciónneonatal,estálimitadoporladificultadde sepa-rarlaindicacióndeltipodepartodeltipodepartodepor sí. Aunque el parto vaginalcon ventosa seha asociado a complicaciones neonatales menoresy mayoresen muchos estudios,noquedaclarosilascomplicacionessonresultado delaextracciónconventosaosilaextracciónconventosase requiereacausadelacomplicación(arritmiafetal,estado fetalnotranquilizador,partoprolongado).Enconsecuencia, nopodemosafirmarqueelpartovaginalinstrumentalseaun factorderiesgoindependienteasociadoatasasmayoresde mortalidad.Noseanalizaronalgunasvariablesquepodrían influir la evolución neonatal, tales como la comorbilidad materna, la indicación para la extracción con ventosa, la presentaciónfetalyelnúmerodetracciones,loquesupone unalimitacióndenuestroestudio.Laelecciónentreeluso defórcepsyelusodeventosasdeextraccióndepende fun-damentalmentedelaposicióndelacabezafetalenelcanal delpartoydevariablesmaternastambiénrelacionadascon el canaldelparto. Aunquenoestudiamosestasvariables, dudamosdequefueranunafuentedesesgos,yaquela elec-cióndelatécnicasueledependermásdelascondicionesde aplicabilidadquedelapresentaciónfetal.

Noobstante,nuestroestudiotambiénpresentafortalezas quelodistinguendeestudiospreviossobreeltema.Todoslos neonatosnacieronenunúnicocentroobstétricoconungran volumenasistencialyunmanejoestandarizadodetodaslas mujeresembarazadas.Todoslospartosinstrumentales fue-ronasistidosporunobstetraounresidentedeObstetricia bajosupervisión.Porcadacasodepartovaginalconventosa seincluyeronuncasodepartoconfórcepsyuncasodeparto eutócicoatendidosporelmismoequipo,loqueesperamos hayaminimizadoposiblessesgos.

(8)

acaboenpresenciadeunaindicaciónformalparaello.Las ventosas han deser manejadas por un obstetra o por un residentebajolasupervisióndeunespecialista.

Lasposiblescomplicacionesdelospartosinstrumentales conventosajustificanunavigilanciamásestrechadeestos neonatosenlasprimeras12a24hporpartedelos neona-tólogos,quesiemprehandeserinformadosdelusodeestos instrumentos.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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