Estudio sobre complicaciones hospitalarias posteriores a epitomaría en partos asistidos en el Hospital General Docente Ambato

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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO

TEMA:

ESTUDIO SOBRE COMPLICACIONES HOSPITALARIAS POSTERIORES A EPISIOTOMÍA EN PARTOS ASISTIDOS EN EL HOSPITAL GENERAL

DOCENTE AMBATO AUTORA: ALTAMIRANO ESPÍN ANA GABRIELA

TUTORES: DR. ESCOBAR SUÁREZ CARLOS ANTONIO DR. VEGA FALCON VLADIMIR, PhD.

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APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

CERTIFICACIÓN:

Quienes suscribimos, legalmente CERTIFICAMOS QUE: El presente Trabajo de Titulación realizado por la Srta. ALTAMIRANO ESPIN ANA GABRIELA estudiante de la carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema ESTUDIO SOBRE COMPLICACIONES HOSPITALARIAS POSTERIORES A EPISIOTOMÍA EN PARTOS ASISTIDOS EN EL HOSPITALGENERAL DOCENTE AMBATO, ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes -UNIANDES-, por lo que aprobamos su presentación.

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DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD

Yo, ALTAMIRANO ESPIN ANA GABRIELA, estudiante de la carrera de

Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de MEDICO CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.

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DERECHOS DE LA AUTORA

Yo, ALTAMIRANO ESPIN ANA GABRIELA, declaro que conozco y acepto la

disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella;

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DEDICATORIA

El presente trabajo va dedicado especialmente:

A mis padres por brindarme a lo largo de mi vida su amor, confianza, por velar siempre por mis necesidades que, gracias a sus esfuerzos, apoyo incondicional en los buenos y malos momentos fueron quienes supieron levantarme cuando pensaba que todo estaba perdido además me extendieron su mano durante todo este proceso de mi formación y así poder concluir con mi carrera universitaria. A mi hermana Paola porque además de hermana ha sido como mi amiga y fuiste mi apoyo a lo largo de mi vida estudiantil y estoy consciente que, sin tu confianza, compañía me hubiera sido más difícil concluir con este anhelo y que hoy quiero compartir contigo este nuevo logro.

A mis hijas Jamilet y Doménica quienes fueron y serán quienes me den fortaleza para seguir superándome y lo seguiré haciendo por quienes he luchado y son mi mayor motivación para nunca rendirme en mis estudios todo este esfuerzo no ha sido en vano ya que deseo llegar a ser un ejemplo para ustedes y así mirar hacia un futuro juntas.

A mis abuelitos por su sabiduría e inalcanzable forma de ver la vida que han sido como mis segundos padres quienes han formado una parte fundamental para llegar a mi meta alcanzada que por ustedes la obtuve y con ustedes hoy las comparto.

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AGRADECIMIENTO

A DIOS: Ya que fue el que me permitió terminar mi carrera dándome las fuerzas necesarias y haberme llenado de salud para lograr mis objetivos, gracias por su infinita bondad y amor.

A MIS PADRES BYRON Y NARCISA: Porque gracias a su cariño, guía y apoyo

me han inculcado por la senda del bien en todo este camino, además por nunca dejarme vencer fácilmente, siendo siempre perseverante y constante que me ha caracterizado en mi carrera y que me ha infundido el legado más grande que pudiera recibir, apoyado a pesar de mis debilidades en todo momento, por sus consejos a pesar de mis defectos, por su motivación a pesar de mis obstinaciones

A MIS ABUELITOS RODRIGO Y ROSARIO: Por ser mi luz en este camino que

he recorrido quienes con alegrías me llenan día a día y además me dan todo su cariño y confianza por la cual viviré eternamente agradecida.

A LA UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES: Por haberme

permitido ser parte de ella donde he cumplido una meta grande e importante y al mismo tiempo a mis docentes por no solo formarme como profesional sino como persona llena de valores y virtudes.

AL HOSPITAL GENERAL DOCENTE AMBATO: Quien me brindó la

oportunidad de realizar mis prácticas en donde he puesto todos mis conocimientos que las adquirí a lo largo de mi formación que no ha sido sencillo, pero gracias por su confianza y apoyo.

A MIS AMIGOS YADIRA, NATALY, STEPHANIA, YESSENIA, MARLENE, JESSICA, PAULINA, MIGUEL y CRISTIAN: Por haber sido parte de mi formación en las aulas en donde me han demostrado que todo en esta vida se puede con esfuerzo y seguridad.

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RESUMEN

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ABSTRACT

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ÍNDICE DE CONTENIDOS

APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN...ii

DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD ... iii

DERECHOS DE LA AUTORA ...iv

DEDICATORIA ... v

AGRADECIMIENTO ...vi

RESUMEN ... vii

ABSTRACT... viii

ÍNDICE DE CONTENIDOS...ix

ÍNDICE DE TABLAS ... x

ÍNDICE DE FIGURAS ...xi

ÍNDICE DE ANEXOS ...xi

INTRODUCCIÓN ... 1

CAPÍTULO I. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ... 9

1.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ... 9

1.2. ACTUALIDAD DEL OBJETO DE ESTUDIO DE LA INVESTIGACIÓN 24 1.3. ACTUALIDAD ECUATORIANA DEL SECTOR DE LA SALUD. ... 25

CAPÍTULO II. DISEÑO METODOLÓGICO Y DIAGNÓSTICO ... 27

2.1 PARADIGMA Y TIPO DE INVESTIGACIÓN ... 27

2.2. PROCEDIMIENTO PARA LA BÚSQUEDA Y PROCESAMIENTO DE LOS DATOS ... 29

2.3. RESULTADOS DEL DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN ACTUAL.... 31

CAPÍTULO III. PROPUESTA DE SOLUCIÓN AL PROBLEMA ... 40

3.1 PROPUESTA DE SOLUCIÓN AL PROBLEMA ... 40

3.2 APLICACIÓN PRÁCTICA PARCIAL DE LA PROPUESTA ... 41

CONCLUSIONES... 59

RECOMENDACIONES ... 60

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ANEXOS ... 66

ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Ventajas y Desventajas de la Episiotomía Media ... 20

Tabla 2: Ventajas y Desventajas de la Episiotomía Medio Lateral ... 20

Tabla 3: Tipo de Complicaciones Episiotomía ... 21

Tabla 4:Cálculo del tamaño de la muestra. ... 30

Tabla 5: Recolección de datos. ... 31

Tabla 6: Tipo de Episiotomía ... 33

Tabla 7: Complicaciones observada ... 34

Tabla 8: Tipo de Episiotomía y complicaciones ... 35

Tabla 9: Factores de riesgo para Episiotomía ... 36

Tabla 10: Indicaciones de Episiotomía ... 37

Tabla 11: Datos informativos sobre capacitación técnicas de Episiotomía. ... 42

Tabla 12: Datos informativos sobre charla a pacientes sobre aseo personal ... 42

Tabla 13: Datos informativos sobre capacitación de actualización de manejo de complicaciones Episiotomía. ... 43

Tabla 14: Datos informativos sobre manual de Episiotomía. ... 43

Tabla 15: Descripción del Manual ... 44

Tabla 16: Signos y síntomas del trabajo de parto ... 46

Tabla 17:Criterios de Episiotomía ... 47

Tabla 18: Técnicas de Episiotomía. ... 48

Tabla 19: Elementos que se seccionan en la Episiotomía ... 49

Tabla 20: Procedimiento de la Episiotomía ... 50

Tabla 21: Pasos para reparación de Episiotomía ... 51

Tabla 22: Manejo de Dolor ... 53

Tabla 23: Manejo de Desgarro ... 53

Tabla 24: Manejo de los Hematomas ... 56

Tabla 25: Manejo de Dehiscencias ... 56

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ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1:Árbol de problemas ... 7

Figura 2: ¿Qué tipo de episiotomía es la que usted realiza? ... 33

Figura 3: ¿Ud. ha visto complicaciones de la Episiotomía? ... 34

Figura 4: ¿En qué tipo de episiotomía ha observado mayor cantidad de complicaciones? ... 35

Figura 5: ¿Cuál cree usted que es un factor para la presencia de complicaciones en la episiotomía? ... 36

Figura 6:¿En qué casos estaría indicado realizar episiotomía?... 37

Figura 7: Episiotomía Mediolateral ... 48

Figura 8: Episiotomía Mediana o medial ... 49

Figura 9: Procedimiento de Episiotomía ... 50

Figura 10: Procedimiento de Sutura de Episiotomía ... 51

ÍNDICE DE ANEXOS Anexo 1: Recolección General de Datos ... 67

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INTRODUCCIÓN ACTUALIDAD E IMPORTANCIA

De acuerdo al plan de desarrollo Toda una Vida se evidencia que las metas de salud materna, especialmente en la mortalidad materna y el embarazo adolescente, no han logrado ser alcanzadas por el Estado Ecuatoriano. Según un estudio del año 2015 los costos de inversión a servicios de salud sexual y reproductiva en el Ecuador llego a un total de cuatrocientos setenta y dos punto nueve millones de dólares, dando a conocer una deuda social en educación sexual, reproductiva y planificación familiar.

El embarazo adolescente es un tema que merece una atención especial: en el 2015 se observó un porcentaje de nacimientos proveniente de mujeres entre los doce y diecisiete años fue de 10.2%, en el 2006 fue un porcentaje de 8.1%. Es por lo que se genera situaciones adversas, como dejar el periodo escolar y la pobreza. Según la encuesta realizada sobre Salud y Nutrición ejecutada por el Ministerio de Salud Pública en el 2012, en donde seis mil cuatrocientos ochenta y siete adolescentes abandonaron los estudios por dicha razón, lo que lleva a una situación vulnerable de los derechos, a tomar decisiones libres, informadas, voluntarias y responsables en salud sexual y reproductiva, teniendo en cuenta el contexto geográfico, sociales y culturales.

En el 2016 se presentó 39.7 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos. La reducción de la mortalidad materna ha sido un punto fundamental dentro del sector político y social, sin embargo, sigue representando un desafío, sobre todo en la implementación de programas y políticas del país. (1)

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La salud reproductiva es una historia reciente, en los años setenta se descubrió los métodos anticonceptivos y se desarrolló políticas con el control bajo la planificación familiar. En los noventa surgió un concepto amplio de la salud sexual y reproductiva, ya que según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es un derecho el cual se encuentra relacionado con el sistema reproductivo, sus funciones y procesos logrando que exista la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y no exista riesgos de procrear, se podrá tener la información pertinente, decidir sobre el número, el espaciamiento entre los hijos y sobre todo tener acceso a los servicios de atención de salud que permitan embarazos sin riesgos y promoviendo una vida sana. (2)

La salud en las mujeres está determinada por una variedad de factores los cuales se encuentran asociados a los roles o funciones sociales. Varias son las razones por la cual las mujeres y sus familias no buscan la ayuda de un personal de salud formal una de ellas está la distancia, la falta de un medio de transporte, los costos y las oportunidades de una atención institucional y sobre todo la falta de reconocimiento de señales de peligro que se encuentran asociadas a complicaciones de riesgo de la vida. Los factores biológicos incluyen: función reproductiva peligrosa, riesgo de enfermar o morir durante el embarazo.

Las diferencias que existen sobre las prácticas hospitalarias, prácticas de las mujeres indígenas en el embarazo, en el parto según el plan de buen vivir, reconociendo que existen distintos procesos reproductivos.

Las prácticas que se realizan en relación al embarazo y el parto son procesos que se encuentran dirigidos por personal de salud que sabe cómo, cuándo y dónde hacerlo sin mayores complicaciones.

Existe una gran variedad de posiciones para el parto, es por eso que las mujeres pueden escoger según: la comodidad, el personal de salud, la fisiología del parto, la estimulación de la oxitocina, y la realización de la Episiotomía, todos estos se pueden llevar acabo de manera rutinaria.

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un parto cefalovaginal por primera vez. Por lo que se estudia la verdadera utilidad y los criterios incluyentes y excluyentes existentes. (3)

La Organización Mundial De La Salud (OMS) y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia abogan por una política de episiotomía selectiva , la episiotomía realizada a las nulíparas es una práctica generalizada, que se presentó entre los años de 1991 y 1998 en el 92.3%, mostrando que la práctica estándar en los centros obstétricos del país es la episiotomía rutinaria, en nuestro medio casi el 82% de los partos de las mujeres primerizas son atendidas con episiotomía ,las que al igual que cualquier otro procedimiento quirúrgico, acarrean a un número de complicaciones. (4)

La Episiotomía consiste en la ampliación quirúrgica del periné, en el desarrollo de la técnica han sido descritas 7 tipos diferentes de episiotomías: mediana, mediana modificada, Episiotomía en forma de J, mediolateral, lateral, lateral radical y anterior, siendo las más utilizadas la mediolateral y la de línea media o perineotomía. Entre los efectos adversos derivados del uso rutinario de la episiotomía se incluyen los siguientes: prolongación de la episiotomía por corte del esfínter anal, del recto, o por medio de una prolongación inevitable de la incisión, resultados anatómicos insatisfactorios como: acrocordones, asimetrías o estrechamiento excesivo del introito, prolapso vaginal, fístulas rectovaginales y fístulas anales, mayor pérdida de sangre, hematomas, dolor, edema en la región de la episiotomía, infección, dehiscencia y disfunción sexual, en algunos países ha disminuido su práctica por lo que se debe tener en cuenta si es necesaria y según las guías de salud. (5) (6) La frecuencia de complicaciones encontrada fue del 59% influenciado por: las variables asociadas, factores de riesgo y la técnica quirúrgica desarrollada, teniendo como efecto final la morbilidad (7) El uso restrictivo de la episiotomía en partos vaginales sin complicaciones, se asocia a menor riesgo de traumatismo perineal sin necesidad de sutura. (8). No existe relación entre los factores maternos y la indicación de episiotomía en pacientes primíparas. (9).

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primíparas son sometidas a Episiotomía, aun así se presentan desgarros de primer y segundo grado. No se presentan desgarros de tercer y cuarto grado. (11). Se encontró significancia estadística en la edad menor de 19 años, peso del recién nacido mayor a 3.000 gramos y perímetro cefálico del recién nacido mayor a 33 centímetros, talla materna menor a 145 centímetros y realización de la Episiotomía. (12).

Otras probables complicaciones asociadas a la episiotomía son los hematomas y la infección, que pueden llevar a dehiscencias, abscesos y posteriormente a fístulas recto-vaginales. Suele presentarse dispareunia postparto hasta en el 12 % de las pacientes. (13) (14)

Los desgarros de grado II, III, IV, pérdida sanguínea mayores a 300 ml, presencia de hematomas, infecciones y dehiscencias fueron complicaciones asociadas al no uso de episiotomías en gestantes. (15)

El procedimiento debe ser aplicado selectivamente según indicaciones apropiadas como: fetales (distocia de hombros, podálico), operaciones de fórceps, extractor al vacío, posiciones occípito posteriores y en los casos en que sea obvio que la falta de ejecución de una episiotomía producirá la ruptura perineal. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud(OMS) “el uso sistemático de la episiotomía no es justificado. (16). La incidencia de esta práctica, en la mayor parte de las Maternidades y Hospitales Generales en nuestro país, es de 100 % en primigestas y en Latinoamérica es mayor al 80%, lo que significa un grave problema de salud, constituyéndose una lesión quirúrgica y hemorrágica en la embarazada, ya que violenta la integridad anatómica y funcional del canal blando del parto, procedimiento que debe ser restrictivo. (17)

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A pesar de la curación perineal en la recuperación materna, se conoce poco sobre la prevalencia de las complicaciones posteriores al postparto asistido con realización de Episiotomía, principalmente debido a las dificultades de los profesionales de salud para identificarlas en la práctica clínica. (19)

En la actualidad se ha reducido la tasa de episiotomía gracias al esfuerzo de los profesionales de la salud, realizándose en un 17% de los partos eutócicos. (20) En un estudio realizado en la Universidad de Brasil en donde se comparó las curaciones perineales post episiotomía, el 95% eran primíparas, 72.2% recibió anestesia en el lugar donde se realizó la episiotomía, ejecutándose un corte de más o menos 3.4cm, una reparación convencional de la mucosa vaginal con puntos cerrados y continuos, músculo perineal, tejido subcutáneo y piel cerrados con sutura intermitente. En el estudio los evaluadores identificaron complicaciones que pueden ser durante las primeras 48 horas posteriores al parto. Las complicaciones que se pueden producir es hiperemia en un 14.8%, edema 44.4% y las dehiscencias 35.2%. Se realizaron cuatro evaluaciones observándose que en la tercera se produjo equimosis. (21)

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6 PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

La investigación nace de la necesidad de conocer las complicaciones hospitalarias de la Episiotomía que se presentan en el periodo de postparto en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital General Docente Ambato con el fin de solucionarlos para el beneficio de todas las mujeres que llegan en labor de parto a esta institución.

En el servicio de Ginecología y Obstetricia en el periodo de post parto se observan complicaciones en las Episiotomías que pueden ser: inmediatas o tardías. Se toma en cuenta las complicaciones inmediatas, se realiza la investigación en pacientes del puerperio inmediato.

Las complicaciones observadas son: dolor, desgarro, prolongaciones, infecciones, dehiscencia y hematomas.

El dolor es una de las complicaciones que se debe tomar en cuenta por falta de un protocolo de manejo del dolor en las pacientes postparto, los desgarros y prolongaciones se pueden presentar posteriores a la Episiotomía en los casos de un periné no distendible o un corte insuficiente durante la labor de parto, las infecciones se presentan por una inadecuada higiene posterior al parto.

Otra posible complicación es el hematoma, el cual se puede producir en el momento de la sutura del periné, que seguido de una infección genera una dehiscencia o absceso que posteriormente podrán terminar en una fistula recto-vaginal.

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

¿Cuáles son las complicaciones hospitalarias posteriores a la Episiotomía que se han presentado en partos asistidos en el Hospital General Docente Ambato en el periodo octubre-diciembre del 2017?

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CAMPO DE ACCIÓN Y LÍNEA DE INVESTIGACIÓN Campo de Acción:

o Complicaciones de la Episiotomías. Línea de Investigación:

o Salud Pública.  Epidemiología.

Fuente: elaboración propia.

OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN OBJETIVO GENERAL

Analizar las complicaciones hospitalarias posteriores a Episiotomía en partos asistidos en el Hospital General Docente Ambato de octubre a diciembre del 2017 para reducir la morbimortalidad.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

o Definir el marco teórico sobre complicaciones hospitalarias posteriores a Episiotomía en partos asistidos.

o Diseñar un marco metodológico que abarque todo lo referente a complicaciones presentadas en la Episiotomía posterior a partos Procedimiento y

Técnica de sutura Inadecuada Dehiscencia de

Herida

Complicaciones hospitalarias posteriores a la Episiotomía

Falta de Protocolos de Asepsia y

Antisepsia EFECTOS

CAUSAS

Falta de Guía de Manejo del Dolor

Infecciones Perineales

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asistidos para el desarrollo del procedimiento de la búsqueda y procesamiento de datos.

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CAPÍTULO I. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA El presente capítulo tiene como objetivos:

 Definir el marco teórico sobre complicaciones hospitalarias posteriores a Episiotomía en partos asistidos.

1.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

EPISIOTOMIA

La episiotomía en su definición etimológica es episeion= pubis y temno= yo corto, significando pubis corto por lo que también se la conoce con el nombre de colpoperineotomía la misma que es una de las intervenciones que nos ayuda a la ampliación del canal blando del parto, pero aun así su uso es muy controvertido en relación al empleo de dicho procedimiento o su indicación. (23)

La misma se considera como trauma de periné, por lo que se debe realizar un corte, este se puede llevar acabo con tijera o bisturí, comprometiendo piel, mucosa y músculos, siendo reparada mediante una sutura.

Este procedimiento se practica en nulíparas y en pacientes que requieren un espacio amplio en el canal de parto ya que puede generar una laceración o desgarro del mismo. (24)

HISTORIA DE LA EPISIOTOMIA

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10 PELVIS OBSTETRICA

Es aquella porción del esqueleto, que está formada por los huesos coxales y el sacrocoxis. Se trata de un anillo osteo-ligamentoso casi inextensible, que se interpone entre el tronco y las extremidades inferiores. La pelvis constituye el canal duro que debe franquear el feto durante el parto.

ANATOMÍA DE LA PELVIS

Está formado por los dos huesos coxales, el sacro y el coxis. Los huesos coxales están unidos en la parte anterior a nivel de la sínfisis del pubis. El sacro se interpone entre ellos, uniéndose mediante las articulaciones sacroilíacas. La pelvis ósea se divide en una parte superior (pelvis falsa o pelvis mayor) y una inferior (pelvis verdadera o pelvis menor).

La pelvis falsa o mayor está limitada por huesos, en sus paredes laterales y posterior.

La pelvis verdadera o menor constituye el canal óseo del parto, está completamente rodeada por huesos, presenta un anillo superior o de entrada (estrecho superior de la pelvis); una cavidad intermedia (excavación pelviana) y un anillo inferior o de salida (estrecho inferior de la pelvis).

El estrecho superior: está formado de delante hacia atrás por el borde superior de la sínfisis del pubis y el cuerpo del pubis, la eminencia íleo-pectínea, la línea innominada, el borde anterior de los alerones del sacro y el promontorio, no se inscribe en un solo plano geométrico, pues la línea innominada se sitúa por debajo del promontorio y del borde superior del pubis.

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El estrecho inferior: de la pelvis menor está limitado, desde adelante hacia atrás, por el borde inferior de la sínfisis del pubis, la rama isquiopúbica, el borde inferior del ligamento sacrotuberoso y el coxis. En la parte anterior de la pelvis verdadera, bajo la sínfisis púbica queda un gran espacio triangular cuyo vértice anterosuperior se denomina ángulo subpúbico.

DIÁMETROS INTERNOS DE LA PELVIS

El parto vaginal requiere que la cabeza fetal se acomode en la pelvis materna permitiendo su descenso a través del canal del parto, debe efectuarse ocupando los diámetros mayores de la pelvis. Estos diámetros se presentan en el estrecho superior, en la excavación pelviana y en el estrecho inferior de la pelvis.

Diámetros del estrecho superior de la pelvis: en el estrecho superior de la pelvis se describen diámetros transversos, oblicuos y anteroposteriores, se extiende entre los puntos más distantes de ambas líneas innominadas y mide, en promedio 13,5 cm; este diámetro se aproxima al promontorio e impide su uso por la cabeza fetal durante el parto, diámetro transverso útil o mediano equidistante del pubis y del promontorio mide 12 cm y es utilizado frecuentemente por la cabeza fetal para introducirse en la pelvis, diámetros oblicuos: el izquierdo se extiende desde la eminencia iliopectínea izquierda hasta la unión sacroilíaca derecha, y el derecho desde la eminencia iliopectínea derecha hasta la unión sacroilíaca izquierda, miden 12 a 12,8 cm y en el individuo revestido de sus partes blandas el izquierdo excede en algunos milímetros al derecho. También son frecuentemente utilizados por la cabeza fetal para introducirse a la pelvis menor o diámetro promonto-suprapúbico o conjugada anatómica. Se extiende desde el promontorio hasta el borde superior de la sínfisis del pubis mide en promedio 11 cm.

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sacro-12

subpubiano y mide en promedio 12 cm o diámetro biciático o interespinoso. Se extiende trasversalmente entre ambas espinas ciáticas y mide 10,5 a 11 cm en promedio, constituyendo el plano más estrecho transversalmente del canal del parto.

Diámetros del estrecho inferior de la pelvis: El estrecho inferior de la pelvis menor, también se denomina salida de la pelvis, abertura inferior o diámetro transverso. Se extiende entre los bordes internos de ambas tuberosidades isquiáticas y tiene una longitud promedio de 11 cm. Diámetro coxi-subpubiano, se extiende entre la punta del coxis y el borde inferior de la sínfisis del pubis y tiene una longitud en reposo, de 8,5 a 9 cm; con el movimiento de retropulsión o nutación que efectúa el coxis en relación con la punta del sacro en el período expulsivo del parto, puede llegar a medir 12,5 a 13 cm.

Diámetro sagital posterior: se extiende desde la punta del sacro hasta el diámetro que une ambas tuberosidades isquiáticas (diámetro transverso) y tiene una longitud promedio de 7,5 cm. (26)

CANAL BLANDO

Es el conjunto de muscolofibroaponeurótico el mismo que ocupa el piso o suelo perineal, lo componen los músculos que se insertan en las tuberosidades isquiáticas, ramas isquiopubianas, y el borde del sacro, o en rafes fibrosos del periné anterior anovulvar o del periné posterior anococcígeo.

Se compone funcionalmente por dos cinturones:

Cinturón precoccígeo: este es muscular y extensible que se encuentra formado por el plano profundo, se inserta en el rafe anococcígeo del periné posterior y un plano superficial que se encuentra insertado en el rafe anovulvar del periné anterior.

Cinturón coccígeo: músculo fibroso e inextensible, en donde sus puntos de anclaje son firmes ya que tienen lugar sobre reparos óseos.

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principal de inserción es el rafe anococcígeo, el cual está constituido por el fundíbulo o llamada carena de los elevadores del ano y el transverso profundo del periné. La carena de los elevadores del ano, se encuentra formada por un embudo musculomembranoso el cual está suspendido del estrecho medio, es cóncavo hacia arriba y abierto en el sentido anteroposterior por un ojal el mismo que da paso a la uretra, la vejiga y el recto. Está conformado por tres fascículos que parten del rafe anococcígeo del periné posterior y se encuentra entre la aponeurosis perineal media y la profunda.

El fascículo anterior o también llamado pubiano, es poderoso ya que se extiende hasta llegar a la cara posterior del pubis, está formando un cinturón entorno a la vagina a nivel del himen y se puede distinguir por el examen del tacto.

El fascículo medio o llamado ilíaco, es delgado en forma de abanico hacia la aponeurosis del obturador.

El fascículo posterior llamado también isquiático es resistente se dirige en forma transversal del rafe anococcígeo hacia el isquion.

El transverso profundo o músculo de Guthrie es la parte transversal de la rama isquiopubiana la cual se inserta en la línea media y a los costados de la vagina; se encuentra separado por la aponeurosis media del músculo transverso superficial el cual lo refuerza.

Músculo de Wilson se encuentra entre la uretra y las ramas isquiopubianas actúa como anclaje al cinturón precoccígeo.

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Constituye con los rafes, un cinturón que contribuye con el anclaje de la vagina y es distendida durante el parto, se encuentra formado por tres músculos principales a cada lado y un músculo accesorio (isquicavernoso):

Bulbo cavernoso o constrictor de la vulva y la vagina, se inserta a nivel del rafe anovulvar después rodea la vagina terminando en la cara dorsal del clítoris.

Esfínter externo del ano, se inserta en los rafes anococcígeo y anovulvar, se entrecruzan las fibras del lado opuesto formando un anillo muscular en la desembocadura del recto y unidad funcional del periné cuando se conectan sus rafes.

Transversos superficial del periné, se inserta a un lado del rafe anovulvar de periné anterior y por lado en la tuberosidad isquiática, se encuentra reforzado por el transverso profundo del periné.

Músculo isquiocavernoso, nace en la cara interna del isquion y termina en el cuerpo del clítoris, no tiene función con el parto.

El cinturón coccígeo: es resistente y fibroso se encuentra formado por dos ligamentos y dos músculos accesorios que se insertan en los reparos óseos por lo que su firmeza aumenta.

Ligamento sacrocíatico mayor: Desde el borde del sacro hasta la tuberosidad isquiática.

Ligamento sacrocíatico menor: Desde el borde del sacro hacia la espina ciática. Músculo isquicoccígeo, se inserta en la tuberosidad isquiática hasta la cara profunda del ligamento sacrociático menor con distribución de fibras al cóccix y la punta del sacro.

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elevador del ano, el cual se expande fácilmente con el fin de seguir el eje umbilicococcígeo del canal de parto hasta el suelo pelviano.

Se oponen: el plano muscular superficial del cinturón precoccígea del periné anterior y el cinturón fibroso coccígeo del periné posterior. El cinturón precoccígea que a manera de un retículo se inserta en la pelvis ósea y en el centro de los tendones fibrosos anovulvar y anoccocígeo se distiende y abomba, al ceder uno de los puntos de anclaje, el cóccix a manera de un pedal de tensión, la desplaza hacia abajo al retropulsarse, movimiento favorecido al reblandecimiento gravídico de ligamentos articulares. La retropulsión del cóccix tira el rafe anococcígeo y produce el bostezo del ano.

El telón muscular del cinturón precoccígeo, se pone en contacto con el cinturón coccígeo del periné posterior, que es inextensible. La tensión sobre el tendón central anovulvar origina un aumento de la distancia anovulvar por distención perineal, la vulva al ampliarse mira hacia arriba, el desprendimiento produce un eje casi perpendicular móvil en el mecanismos del parto. (27)

MOMENTOS DE LA EPISIOTOMÍA

Al realizar una Episiotomía de forma temprana y de modo innecesario, la hemorragia va a ser considerable, si se realiza demasiado tarde los músculos del piso perineal se encontrarán en un estiramiento excesivo. Varios autores refieren que se debe practicar en el momento más apropiado este puede ser 3-4 cm de la coronación de la cabeza fetal.

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MANEJO DE LA SEGUNDA ETAPA DEL EMBARAZO Criterios Generales:

Una vez que la dilatación está completa, teniendo en cuenta el descenso de la

cabeza del feto existe irregularidad para acortar en el periodo expulsivo.

Esta etapa no deberá exceder de 90 minutos en las nulíparas y de 60 minutos en

las multíparas, siempre y cuando el monitoreo de la unidad feto-placentaria muestre

un patrón normal.

No debe ser un procedimiento estándar de la práctica de atención del parto, solo

debe efectuarse la Episiotomía frente a una indicación, su realización implica contar

con las competencias para resolver sus complicaciones.

RECOMENDACIONES PARA REALIZAR LA EPISIOTOMÍA:

 En esta etapa debe optimizarse la evaluación de la unidad feto-placentaria.  Pasar la mujer a sala de partos con un descenso en el plano de Hogde de 3 o

más.

 La resolución del expulsivo detenido, es mediante la aplicación de fórceps.  Efectuar episiotomía solo por indicación.

 No efectuar maniobra de Kristeller.

 Retención de Hombros. (28)

TIPOS DE EPISIOTOMÍA

Los tipos básicos de episiotomía son dos: la mediana y la mediolateral.

Existe una gran diferencia entre las dos ya que existe variación entre los efectos secundarios y el dolor que puede provocar en su recuperación.

EPISIOTOMÍA MEDIANA:

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EPISIOTOMÍA MEDIOLATERAL: incisión a 45 grados de la línea media, es preferida porque evita las extensiones de tercer o cuarto grado, aunque es difícil reparar y la pérdida de sangre es en aumento, por lo que provoca mayor malestar en la recuperación postparto.

EPISIOTOMÍA MEDIANA

Para la realización de la episiotomía es necesario el alivio del dolor colocando una infiltración local, llevando a cabo un bloqueo del nervio pudendo, una vez que exista una analgesia de conducción se puede iniciar el procedimiento, se debe tener en cuenta la proyección de la cabeza del feto.

Se debe insertar los dedos índices y medio dentro de la vagina provocando una separación entre el periné y la cabeza del feto para después realizar una incisión en el periné en sentido vertical extendiéndose hasta los músculos perineales transversos, pero no hasta llegar dentro de los mismos.

La incisión debe ser efectuada cerca de la línea media, posterior al parto se debe inspeccionar la incisión para determinar el grado de episiotomía, así como la posibilidad de un desgarro y una extensión de la misma. En mujeres primíparas existe la mayor probabilidad de extensión a un tercer o cuarto grado.

(29)

18

Se debe identificar el esfínter anal en el cual sus bordes estarán retraídos en disposición lateral y puede ser necesario el uso de pinzas para mayor visibilidad de los bordes cortados y así acercarlos a la línea media, es importante suturar la cubierta facial y no solo el músculo, para ello se requiere varias suturas interrumpidas alrededor de los músculos en forma de 8.

Se debe reparar por la cubierta y no por el músculo, recomiendan aplicar una sutura más abajo de la posición de las 6 en punto, luego la sutura de las 9 en punto, en la parte superior o más arriba del músculo, seguida de un punto a las 3, el cual es más superficial y el más fácil, ya que los músculos perineales transversales están separados y se pueden separar de forma similar. Normalmente la sutura del esfínter debe estar en posición de las doce en la cual debe incluir una porción de la cápsula inferior del tejido muscular transverso.

Después se cierra la capa fascial subyacente esto proporciona una segunda capa sobre la mucosa rectal y ayuda a soportar la extensión, también se debe proceder al cierre del espacio muerto el cual se encuentra entre la mucosa vaginal y el recto. Se debe controlar la aparición de vasos sangrantes y proceder a ligarlos.

EPISIOTMÍA MEDIOLATERAL

Para ella se requiere al igual la prevención del dolor, se debe llevar a cabo justo antes del parto debido a que esta Episiotomía tiende a sangrar más que la Episiotomía mediana, al igual se debe colocar los dedos dentro de la vagina para separarla de la cabeza fetal, se debe realizar una incisión en ángulo de 45 grados desde la línea media al cuerpo perineal, la cúpula debe estar en la línea media exacta, no lateral a la línea media.

(30)

19

extensión, lo que puede aumentar el riesgo de una línea en zigzag en la cicatrización.

La reparación es inmediatamente después del parto, al igual se debe proceder a la evaluación de la extensión, se debe tener en cuenta la hemorragia arterial para evitar hematomas subsiguientes. Se coloca la aguja de la sutura un cm por encima de la cúpula para evitar el sangrado de los vasos retraídos y la interrupción de la reparación, se utiliza sutura corrida para poder cerrar la mucosa vaginal y las áreas mucosas. Puede ser necesario colocar suturas interrumpidas adicionales en el espacio de la submucosa, el tejido de soporte y diversas suturas interrumpidas para cerrar el tejido restante. La presencia de un cierre adecuado es importante para evitar la distorsión de la apertura vaginal, antes de proceder al cierre de la piel y del tejido subyacente, se debe proceder a reparar el músculo bulboesponjoso que se extiende hacia la incisión, utilizando suturas diagonales y no horizontales. (29) OBJETIVOS PARA REALIZAR UNA EPISIOTOMÍA

Objetivos de la realización de una episiotomía:

 Ayuda a cortar periodo expulsivo y disminuir mortalidad fetal  Evitar posible desgarro perineal.

 Previene el prolapso genital e incontinencia urinaria. (30)

INDICACIONES DE EPISIOTOMÍA

(31)

20 Indicaciones Fetales:

Macrosomía fetal, expulsivo prolongado, presentaciones occipito-posterior, hipoxia fetal en expulsivo, feto pretérmino y presentación podálica.

Indicaciones Maternas: Vitales:

Periné cicatricial, periné rígido, periné corto, parto precipitado, urgencia materna, etc.

Preventivas:

Impedir prolapso urogenital y la incontinencia urinaria a corto y mediano plazo. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA EPISIOTOMIA MEDIA Y MEDIOLATERAL

MEDIA

Tabla 1: Ventajas y Desventajas de la Episiotomía Media

VENTAJAS DESVENTAJAS

Fácil de realizar. Desgarro de esfínter anal y recto. No incide fibras musculares. Dispareunia.

Fácil de reparar.

Escaso dolor puerperal Buen resultado anatómico. Buena cicatrización.

Fuente: (32)

MEDIO-LATERAL

Tabla 2: Ventajas y Desventajas de la Episiotomía Medio Lateral

VENTAJAS DESVENTAJAS

(32)

21 COMPLICACIONES DE LA EPISIOTOMIA

Las complicaciones se pueden clasificar en dos categorías: inmediatas y tardías. Tabla 3: Tipo de Complicaciones Episiotomía

Complicaciones inmediatas: Complicaciones tardías:

1. Hemorragias 1. Dispareunia

2. Desgarros y Prolongaciones 2. Procesos adherencia les vaginales o fibrosis.

3. Hematomas 3. Fistulas recto vaginal.

4. Dolor 4. Incontinencia urinaria y anal.

5. Infección

6. Dehiscencia

7. Granulomas

Fuente: (33)

COMPLICACIONES INMEDIATAS: HEMORRAGIAS

(33)

22 DESGARROS Y PROLONGACIONES:

La prolongación es el aumento de la extensión tanto en su vértice como en la profundidad, siguiendo la línea de corte de la incisión; es por ellos que se diferencia de los desgarros. El vértice se reconoce cuando se supera los cuatro centímetros con relación a los bordes himeneales, llegando hacia el tercio medio alto de la pared vaginal lateral o anterior. Compromete en casos raros hasta el tercio superior, en este caso existe un compromiso del transverso profundo, del elevador del ano por lo que es necesario la reparación individualizada de cada uno. En la mediana la prolongación compromete el esfínter externo del ano y en algunas ocasiones hasta el ano. En la mediolateral puede extenderse hacia los planos profundos en donde está comprometido el elevador del ano por lo que se requiere una reparación muy cuidadosa. La fuerza que se ejerce durante el parto es especialmente en el periné, ya que es el que sufre lesiones, no es rara la incidencia de los desgarros de la pared anterior si la vejiga está llena, en el momento que el niño corone es difícil proteger adecuadamente el periné.

Los desgarros perineales se clasifican según las estructuras que los comprometen y pueden ser de I al IV:

 Grado I: Compromete la piel y la mucosa vaginal

 Grado II: Compromete piel, mucosa, músculos perineales superficiales respetando el esfínter externo. Se puede observar el compromiso de las paredes laterales de la vejiga, con una extensión triangular por causa de retracción de los músculos perineales superficiales.

 Grado III: Compromete el esfínter externo del ano.  Grado IV: Compromete la mucosa anal.

HEMATOMAS

(34)

23

deben ser drenados y su reparación interior seguirá las mismas pautas que la de los hematomas vulvoperineales por desgarros.

DOLOR

Cuando no está asociado a hematomas, casi siempre es de intensidad moderada a leve. Es necesario el uso de analgésicos suaves y baños de asientos con soluciones astringentes preferiblemente frías, la Episiotomía causa más dolor perineal y más intenso que en los desgarros espontáneos. El dolor también tiene que ver con el tipo de Episiotomía y reparación

INFECCIÓN

Esta se presenta en las 48 a 72 horas del postparto, usualmente se presenta como una celulitis sintomática por lo que el paciente se siente obligado acudir para una revisión. En algunos casos llega a evolucionar a un absceso que necesita drenaje y cierre por segunda intención. Para el manejo se debe cubrir con antibióticos para gérmenes Gram negativos y estafilococos. El cierre por segunda intención debe ser vigilado y controlado para evaluar los resultados estéticos antes de poder decidir si es o no necesario una próxima cirugía.

DEHISCENCIA

Usualmente se asocia a la infección de herida post Episiotomía. El mejoramiento de la calidad de las suturas ha hecho una observación infrecuente, la plastia es casi siempre necesaria.

GRANULOMAS

(35)

24 COMPLICACIONES TARDÍAS:

DISPAREUNIA.

Es el dolor a nivel genital el mismo que puede ser causado antes y después de las relaciones sexuales. Esta se puede presentar como secuela del parto.

PROCESOS ADHERENCIALES VAGINALES O FIBROSIS

La incidencia más frecuente es con la Episiotomía mediolateral, sobre todo en aquellas que se prolongan y cuando se utiliza material de sutura inadecuado o en cantidad exagerada, y puede llegar a producir dispareunia.

FISTULAS RECTO VAGINALES.

Aparecen como resultado del tipo de Episiotomía mediana prolongada, hasta la luz rectal, cuya reparación fue inadecuada, o por infección secundaria (34)

INCONTINENCIA URINARIA Y ANAL.

Pueden ser provocado por los desgarros de tercer grado (3a de 50% del esfínter externo, 3b: con afectación de más de 50% del esfínter externo y 3c: cuando afecta el esfínter interno) y cuarto grado (cuando alcanza la mucosa rectal). Es una de las causas más importantes de incontinencia fecal en mujeres jóvenes sanas y suele ocurrir en el posparto inmediato. (35)

1.2. ACTUALIDAD DEL OBJETO DE ESTUDIO DE LA INVESTIGACIÓN

(36)

25

importante para el desarrollo de las patologías mencionadas. La Episiotomía en la atención del parto es una intervención muy frecuente. Algunos estudios sugieren que la episiotomía aumenta la probabilidad de desarrollar disfunciones del piso pélvico; sin embargo, una revisión sistemática concluye que el efecto de la Episiotomía en el desarrollo de las disfunciones del piso pélvico permanece desconocido. La incontinencia urinaria, el prolapso genital y la incontinencia fecal son patologías con una alta prevalencia a nivel mundial. Se estima que 1 de 10 mujeres padecerá de alguna condición que afectará su piso pélvico, a tal punto de que requerirá de una cirugía para su corrección. Recientemente se ha vuelto claro que el trauma del piso pélvico compromete mucho más que el trauma perineal o “aquello que uno debe suturar en la sala de parto”. El músculo elevador del ano (MEA) se puede ver afectado con el paso del feto por el canal del parto (37)

1.3. ACTUALIDAD ECUATORIANA DEL SECTOR DE LA SALUD.

Las mujeres son un grupo poblacional con un porcentaje alto en morbilidad, debida a las necesidades de atenciones médicas en temas de salud sexual y reproductiva. Desde el año 2007 aumentó el número de atenciones médicas por morbilidad entre hombres y mujeres con un aumento del 47% desde los años 2004 al 2011. (38) (39) (40)

Entre enero y agosto del año 2016 se reportó 6.000 partos en la Maternidad Pública Mariana de Jesús, 48% fue por parto eutócico y 52% por parto distócico debido a causas de alto riesgo. (41)

(37)

26

(38)

27

CAPÍTULO II. DISEÑO METODOLÓGICO Y DIAGNÓSTICO El presente capítulo tiene como objetivos:

 Diseñar un marco metodológico que abarque todo lo referente a complicaciones presentadas en la Episiotomía posterior a partos asistidos para el desarrollo del procedimiento de la búsqueda y procesamiento de datos.

2.1 PARADIGMA Y TIPO DE INVESTIGACIÓN

Se utiliza el método científico, con un paradigma cualicuantitativo.

El nivel de investigación, en función del grado de profundidad con que se abordó el análisis de las complicaciones hospitalarias en los partos asistidos del Hospital General Docente Ambato, fue descriptivo, caracterizándose el fenómeno a estudiar con el fin de establecer comportamientos.

Se clasificó como un estudio de medición de variables independientes, a través del cual se observó y cuantificó el manejo de la Episiotomía y sus complicaciones, donde cada variable se analizó de forma independiente. Por consiguiente, en este tipo de estudio no se formula hipótesis, sin embargo, es obvia la presencia de las variables mencionadas.

La investigación utilizó el diseño no experimental transversal porque se realizó el diagnóstico en un momento único durante la investigación (octubre–diciembre del 2017). Además, se utilizó un diseño de investigación teniendo como finalidad resolver un problema cotidiano relacionado con las complicaciones de la Episiotomía y la propuesta de mejorar su práctica.

MÉTODOS TEÓRICOS Inductivo-Deductivo:

(39)

28 Analítico- Sintético:

El trabajo necesitará de este método de investigación, ya que, al analizar los datos de las historias clínicas del registro de las pacientes con complicaciones hospitalarias en partos asistidos en el Hospital General Docente Ambato, será necesario crear un registro único organizado y digital de cada una de las pacientes, para posteriormente resumirlos al momento de realizar la aplicación.

Histórico-Lógico:

La investigación se encuentra basada en un problema real que enfrenta el profesional y los internos rotativos de Medicina, el método histórico lógico es imprescindible para poder definir la evolución de las complicaciones hospitalarias en partos asistidos en el Hospital General Docente Ambato, insistiendo en la importancia del seguimiento responsable a los pacientes.

Enfoque sistémico:

Se utiliza para la construcción y presentación de la propuesta que contribuya a la mejor atención a pacientes en el Servicio de Ginecología en el Hospital General Docente Ambato.

MÉTODOS EMPÍRICOS Observación Científica:

Se apoyó en la percepción directa de la investigadora, acerca de la realización de la Episiotomía en partos asistidos en el Hospital General Docente Ambato.

Análisis Documental:

Se apoyó fundamentalmente en la revisión de las historias clínicas de las pacientes con partos asistidos con Episiotomía en el Hospital General Docente Ambato, durante el período octubre – diciembre del 2017.

(40)

29 TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN

Se utilizó como técnica de investigación la encuesta elaborada que fue encaminada a conocer los criterios de los médicos que realizan la Episiotomía en el Hospital General Docente Ambato.

INSTRUMENTO DE INVESTIGACIÓN Cuestionario:

Se utilizó para aplicar la encuesta a los médicos que realizan la Episiotomía en el Hospital General Docente Ambato.

2.2. PROCEDIMIENTO PARA LA BÚSQUEDA Y PROCESAMIENTO DE LOS DATOS

Población y muestra Población

El universo que se tuvo en cuenta fue de 700 pacientes, las cuales fueron atendidas en el Servicio de Ginecología y Obstetricia entre los meses de octubre a diciembre del 2017, en donde terminaron su embarazo por parto eutócico y se realizó Episiotomía.

En vista de la extensión de esta población, se realizó el cálculo de la muestra y se observó los criterios de exclusión e inclusión para obtener los datos necesarios. Muestra

Para calcular la muestra se utilizó la siguiente formula:

𝑛 = 𝑁𝜎

2𝑍2

(𝑁 − 1)𝑒2+ 𝜎2𝑍2

n= el tamaño de la muestra. N= tamaño de la población.

(41)

30

Z= Valor obtenido mediante niveles de confianza. Es un valor el cual es constante que, si no se tiene su valor, se puede tomar un valor del 95% de confianza el cual tiene un equivalente a 1,96 este esta ah criterio del investigador.

e= Límite aceptable de error de la muestra, que cuando no se tiene el valor suele utilizarse y variar entre 1% (igual a 0,01) y 9% (igual a 0,09) valor el cual queda a criterio del investigador. En este caso se selecciona un 5%.

El cálculo para la determinación del tamaño de la muestra, se expone en la tabla 4: Tabla 4:Cálculo del tamaño de la muestra.

Población (Universo) N 700

Nivel de Confianza Z (K) 1,96

Margen de Error E 0,05

Varianza Positiva (Hetereogenidad) P 0,5

Q 0,5

Tamaño de la Muestra N 248

Fuente: elaboración propia.

A partir de estos cálculos, se trabajó con la muestra de 248 pacientes. Criterios de inclusión

 Todas las pacientes las cuales fueron atendidas en el Servicio de Ginecología y Obstetricia, entre los meses de octubre a diciembre del 2017, por parto con la realización de Episiotomía.

Criterios de exclusión

 Pacientes que ingresaron al Servicio de Ginecología y Obstetricia en donde se finalizó su embarazo por cesárea.

 Pacientes las cuales terminaron su embarazo por parto, pero no se realizó Episiotomía.

(42)

31

PLAN DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

Se realizó la recolección de datos en el departamento de estadística del Hospital General Docente Ambato, obteniendo información de las historias clínicas, dicha información se registró en un archivo de Microsoft Excel, procesando una tabla que posibilitó la interpretación de los datos recolectados. (Tabla 5). Anexo 1

Además, se ejecutó una encuesta a los médicos residentes e internos que realizaron Episiotomía en mujeres embrazadas, como se muestra en el Anexo 2.

La encuesta se desenvolvió en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital General Docente Ambato a 37 médicos residentes e internos. Con un total de 37 encuestas, su aplicación se llevó a cabo en la reunión de Servicio el día miércoles11 de Julio del 2018, a las siete de la mañana con la presencia del Jefe de Servicio.

2.3. RESULTADOS DEL DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN ACTUAL

Para efectuar el diagnóstico que caracteriza el problema de investigación formulado, así como el análisis e interpretación de los resultados, se resumen los mismos a partir de la tabla 5.

Tabla 5: Recolección de datos.

N ú m e ro HCL Edad P a rt o Edad gestacional E p is io to m ía Nu p a ra M u lt íp a ra Complicaciones 15 -20 21 -30 31 -40 41 -50 P RE T E RM INO T É RM INO Complicaciones inmediatas

SI NO Hem

o rr a g ia Des g a rr o s y p ro lo n g a c io n e s Hem a to m a s Do lo r In fe c c n D eh isce n ci as T OT AL

62 108 69 9 248 22 226 118 130 97 151 1 62 6 67 7 12

2 5 ,0 0 % 4 3 ,5 5 % 2 7 ,8 2 % 3 ,6 3 % 1 0 0 ,0 0 % 8 ,8 7 % 9 1 ,1 3 % 4 7 ,5 8 % 5 2 ,4 2 % 3 9 ,1 1 % 6 0 ,8 9 % 0 ,4 0 % 2 5 ,0 0 % 2 ,4 2 % 2 7 ,0 2 % 2 ,8 2% 4 ,8 4 %

(43)

32

Al analizar la tabla 5, se observa que el rango de edad con mayor presencia de embarazo y atención en el Servicio de Ginecología y Obstetricia oscila entre los 21 a 30 años, y el menor rango de edad se encontró entre 41 a 50 años.

Tomando en cuenta la edad gestacional se pudo observar que el 91,13% de pacientes llegó a un parto a término, teniendo en cuenta la guía clínica del Ministerio de Salud Pública sobre Parto Pretérmino, determina que el recién nacido a término es de 37 a 41 semanas con 6 días, por lo que el 8,87% terminaron su embarazo con una edad gestacional pretérmino.

En lo referente a la Episiotomía es importante tener en cuenta que en el 52,42% de pacientes no se realizó y el 47,58% si se practicó este procedimiento.

Los embarazos en multíparas se presentaron en un 60,89%, en comparación con presencia de embarazos en nulíparas con un 39,11%.

Las complicaciones que se encontraron en la investigación fueron: dolor, desgarros prolongaciones, hematomas, dehiscencias, infecciones y hemorragia.

Destacándose con alto porcentaje: dolor 27,02%, desgarros y prolongaciones 25,00%.

Análisis General de recolección de estadística:

Una vez realizada la recolección de datos estadísticos se obtiene los siguientes diagnósticos:

 Edad en la cual se presenta mayor cantidad de embarazos es entre los 21 y 30 años de edad.

 Se encontró mayor incidencia de pacientes que llegaron a finalizar su embrazo a término.

 En 130 de las pacientes de los partos asistidos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital General Docente Ambato no se realizó la Episiotomía.  En 63 pacientes se realizó Episiotomía las cuales eran nulíparas.

(44)

33 Resultados de la Encuesta:

La encuesta comprende cinco preguntas las cuales se realiza su tabulación a continuación, con los siguientes resultados:

¿Qué tipo de episiotomía es la que usted realiza? Tabla 6: Tipo de Episiotomía

EPISIOTOMÍA

Mediolateral 37

Mediana 0

TOTAL 37

Fuente: elaboración propia.

Figura 2: ¿Qué tipo de episiotomía es la que usted realiza?

Fuente: elaboración propia.

Según la tabla 6 y figura 2 el 100% de los encuestados realizan una Episiotomía de tipo mediolateral.

100% 0%

CANTIDAD

(45)

34

¿Ud. ha visto complicaciones de la Episiotomía? Tabla 7: Complicaciones observada

COMPLICACIONES

SI 24

NO 13

TOTAL 37

Fuente: elaboración propia

Figura 3: ¿Ud. ha visto complicaciones de la Episiotomía?

Fuente: elaboración propia

De acuerdo a la tabla 7 y la figura 3 el 65% de los médicos residentes e internos han observado complicaciones y 35% no lo han hecho.

SI 65% NO

35%

COMPLICACIONES

(46)

35

¿En qué tipo de episiotomía ha observado mayor cantidad de complicaciones?

Tabla 8: Tipo de Episiotomía y complicaciones

TIPO DE EPISIOTOMIA COMPLICACIONES

MEDIO LATERAL 7

MEDIANA 30

TOTAL 37

Fuente: elaboración propia

Figura 4: ¿En qué tipo de episiotomía ha observado mayor cantidad de complicaciones?

Fuente: elaboración propia

En la tabla 8 y figura 9 el 81% revela presencia de mayor cantidad de complicaciones en el tipo de Episiotomía mediana, 19% indica menor incidencia de complicaciones con el tipo mediolateral.

MEDIO LATERAL 19%

MEDIANA 81%

COMPLICACIONES

(47)

36

¿Cuál cree usted que es un factor para la presencia de complicaciones en la episiotomía?

Tabla 9: Factores de riesgo para Episiotomía

FACTOR RIESGO

FALTA DE EXPERIENCIA 15

LUGAR DE PROCEDIMIENTO 5

CORTE NO ADECUADO 8

DESGARROS 1

PARTO PROLONGADO 8

TOTAL 37

Fuente: elaboración propia

Figura 5: ¿Cuál cree usted que es un factor para la presencia de complicaciones en la episiotomía?

Fuente: elaboración propia

En la tabla 9 y figura 5 sobre los factores de que influyen en la presencia de complicaciones de Episiotomía 40% es la falta de experiencia, 22% corte no adecuado y parto prolongado, 13% lugar de procedimiento y 3% los desgarros.

FALTA DE EXPERIENCIA

40% LUGAR DE PROCEDIMIENTO

13% CORTE NO ADECUADO

22% DESGARROS

3%

PARTO PROLONGADO 22%

FACTORES QUE INFLUYEN

FALTA DE EXPERIENCIA LUGAR DE PROCEDIMIENTO CORTE NO ADECUADO

(48)

37

¿En qué casos estaría indicado realizar episiotomía? Tabla 10: Indicaciones de Episiotomía

CUANDO REALIZAR EPISIOTOMIA

MACROSOMIA 4

FORSEPS 1

FALTA DE COLABORACION 1

DISTOCIA DE HOMBROS 3

NULIPARIDAD 12

PERINE NO DISTENDIBLE 1

PRESENTACION PELVIANA 6

ANOXIA FETAL 2

PELVIS ESTRECHA 7

TOTAL 37

Fuente: elaboración propia

Figura 6:¿En qué casos estaría indicado realizar episiotomía?

Fuente: elaboración propia

Según la tabla 10 y la figura 6 los casos para realizar Episiotomía son: 32% nuliparidad, 19% pelvis estrecha, 16% presentación pelviana siendo estos los porcentajes más altos.

MACROSOMIA

11% FORSEPS

3%

FALTA DE COLABORACION

3% DISTOCIA DE

HOMBROS 8%

NULIPARIDAD 32%

PERINE NO DISTENDIBLE

3%

PRESENTACION PELVIANA

16% ANOXIA FETAL

5%

PELVIS ESTRECHA 19%

CUANDO REALIZAR EPISIOTOMIA

MACROSOMIA FORSEPS FALTA DE COLABORACION

DISTOCIA DE HOMBROS NULIPARIDAD PERINE NO DISTENDIBLE

(49)

38 Análisis General de Resultado de Encuesta:

Después de realizar la tabulación de las encuestas se realiza el siguiente diagnóstico:

 Los médicos residentes e internos realizan solo la Episiotomía mediolateral.  Los encuestados si han observado complicaciones en la Episiotomía.

 El personal de médicos residentes e internos consideran que el tipo de Episiotomía mediana presenta más complicaciones.

 El factor más frecuente para le presencia de complicaciones de la Episiotomía fue la falta de experiencia.

 En el caso de indicación de Episiotomía se observa que el mayor porcentaje corresponde a la nuliparidad.

Observación Científica

Según la observación que se realizó en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital General Docente Ambato se evidenciar lo siguiente:

 Se ingresó al Servicio utilizando traje quirúrgico, botas, gorro y mascarilla desechable.

 En la Sala de Parto se encontraban pacientes en fase activa de la labor de parto.  Se realizó control de signos vitales a las pacientes cada media hora con el registro de frecuencia cardiaca, frecuencia fetal, saturación de oxígeno, presión arterial y movimientos fetales.

 El monitoreo fetal se tomó cada cuatro horas, y los resultados obtenidos se registran en la historia clínica de las pacientes.

 Se realizó el examen de tacto vaginal que reporta la dilatación del cuello uterino, el borramiento del cérvix y el descenso del niño.

(50)

39

 En Sala de Partos se colocó a la paciente en posición de litotomía, se ubicaron campos estériles, se realizó asepsia y antisepsia, y se esperó la contracción para el pujo, cuando el niño se encuentra coronando se procede a esperar una próxima contracción para así proceder a realizar la Episiotomía cuando el periné se haya distendido.

 Se introduce los dedos separando el periné de la cabeza del niño y se realiza un corte a 45 grados de la línea media de aproximadamente cinco centímetros.  Posterior a la expulsión del niño continuó el alumbramiento, se realizó la revisión para observar extensión del corte y se procedió a la reparación por planos cerrando mucosa, musculo y piel con Catgut crómico, posterior asepsia para el pase a la sala de recuperación.

 Se observó que las pacientes presentaron dolor posterior al pase a maternidad.

Las causas y efectos mostrados en el árbol de problemas (Figura 1), se fueron fundamentando con la revisión bibliografía realizada y los resultados obtenidos durante la investigación.

(51)

40

CAPÍTULO III. PROPUESTA DE SOLUCIÓN AL PROBLEMA El presente capítulo tiene como objetivos:

 Proponer un manual de manejo de Episiotomía y sus complicaciones al personal de médicos residente e internos del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital General Docente Ambato.

3.1 PROPUESTA DE SOLUCIÓN AL PROBLEMA

A partir del diagnóstico efectuado, la revisión bibliográfica realizada, se llega a la siguiente propuesta:

Nombre de la propuesta:

Capacitaciones, charlas e implementación de un manual para mejorar la aplicación y manejo de las complicaciones en la Episiotomía a médicos residentes, internos y pacientes del Servicio de Ginecología y Obstetricia en el Hospital General Docente Ambato.

Objetivos propuestos:

 Implementar capacitaciones con prácticas sobre las técnicas utilizadas en la realización de la Episiotomía dirigidas a médicos residentes e internos del Servicio de Ginecología y Obstetricia.

 Brindar charlas sobre la adecuada higiene en el postparto a las pacientes del Servicio de Ginecología y Obstetricia en el Hospital General Docente Ambato.  Desarrollar capacitaciones a los médicos residentes e internos del Servicio de

Ginecología y Obstetricia sobre el manejo de las complicaciones que se observan posterior a la Episiotomía.

 Difundir un manual sobre la Episiotomía y el manejo de sus complicaciones.

Elementos que la conforman la Propuesta:

(52)

41

 Internos del Hospital General Docente Ambato.

 Pacientes del Hospital General Docente Ambato.

 Manual sobre la práctica y manejo de complicaciones de Episiotomía en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital General Docente Ambato.

Explicación de cómo la propuesta contribuye a solucionar las insuficiencias identificadas en el diagnóstico.

La capacitación sobre las técnicas de Episiotomía, acompañada de prácticas para lograr una ejecución adecuada y evitar posibles complicaciones.

Charlas dirigidas a las pacientes que se encuentren en el puerperio inmediato sobre la realización de una adecuada higiene personal y de partes íntimas para evitar posibles infecciones.

Actualizar sobre el manejo de las complicaciones de la Episiotomía con la certeza que las pacientes obtendrán mejores resultados.

Socializar el manual para la práctica adecuada de la Episiotomía a los residentes e internos del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital General Docente Ambato para promover la adecuada práctica del procedimiento y evitar complicaciones posteriores.

3.2 APLICACIÓN PRÁCTICA PARCIAL DE LA PROPUESTA

Para la práctica de la propuesta se obtienen las siguientes consideraciones teniendo en cuanta los objetivos planteados:

(53)

42

Tabla 11: Datos informativos sobre capacitación técnicas de Episiotomía.

TEMA Técnicas para la práctica correcta de Episiotomía.

BENEFICIARIOS Residentes e internos del Servicio de

Ginecología y Obstetricia del Hospital General Docente Ambato.

RESPONSABLE Jefe de Servicio de Ginecología y

Obstetricia y Director de Docencia del Hospital General Docente Ambato EJECUTANTE DE LA

CAPACITACIÓN

Posgradistas de Ginecología y Obstetricia

DURACIÓN 1 semana

Fuente: elaboración propia.

 Brindar charlas de correcto aseo en las pacientes del Servicio de Ginecología y Obstetricia en el Hospital General Docente Ambato.

Tabla 12: Datos informativos sobre charla a pacientes sobre aseo personal

TEMA Higiene adecuada en el postparto.

BENEFICIARIOS Pacientes embarazadas del Servicio de

Ginecología y Obstetricia

RESPONSABLE Jefe de Servicio de Ginecología y

Obstetricia

EJECUNTANTE DE LA CHARLA Internos y Residentes del Servicio de

Ginecología y Obstetricia.

DURACIÓN Permanente

Fuente: elaboración propia.

(54)

43

Tabla 13: Datos informativos sobre capacitación de actualización de manejo de complicaciones Episiotomía.

TEMA Técnicas para la práctica correcta de Episiotomía.

BENEFICIARIOS Residentes e internos del Servicio de

Ginecología y Obstetricia del Hospital General Docente Ambato.

RESPONSABLE Jefe de Servicio de Ginecología y

Obstetricia y Director de Docencia del Hospital General Docente Ambato EJECUTANTE DE LA

CAPACITACIÓN

Posgradistas de Ginecología y Obstetricia

DURACIÓN 1 semana

Fuente: elaboración propia.

 Manual sobre la práctica y manejo de complicaciones sobre Episiotomía. Tabla 14: Datos informativos sobre manual de Episiotomía.

TEMA Episiotomía y manejo de sus

complicaciones.

BENEFICIARIOS Residentes e internos del Servicio de

Ginecología y Obstetricia del Hospital General Docente Ambato.

RESPONSABLE Ana Gabriela Altamirano

EJECUTANTE DEL MANUAL Residentes e internos del Servicio de

Ginecología y Obstetricia del Hospital General Docente Ambato.

DURACIÓN Permanente

Fuente: elaboración propia.

(55)

44 Descripción del Manual

Tabla 15: Descripción del Manual

Tema del Manual Practica de Episiotomía y manejo para

prevención de complicaciones.

Responsable Ana Gabriela Altamirano Espín

Categorización del Manual Primer y segundo nivel de atención:

diagnóstico, atención y tratamiento

Profesionales quienes Participan Residentes e Internos en el Servicio de

Ginecología y Obstetricia del Hospital General Docente Ambato.

Población blanco Mujeres embarazadas

Intervenciones y acciones Práctica adecuada de Episiotomía y

tratamiento de posibles complicaciones

Impacto esperado Realizar Episiotomía adecuada y

manejo de las complicaciones para mejorar condiciones de las pacientes

Preguntas que responde el Manual: 1. ¿Cuáles son las etapas del parto?

2. ¿Cuáles son los Criterios para la Episiotomía? 3. ¿Cuáles son los tipos de Episiotomía?

4. ¿Procedimiento para reparación de Episiotomía? 5. ¿Cuáles son las complicaciones de la Episiotomía? 6. ¿Cuál es el manejo adecuado de las complicaciones? Introducción

La Episiotomía tiene el siguiente significado (episeion= pubis y temno= yo corto), es también llamada colpoperineotomía intervención que ayuda a la expulsión del feto produciendo que el canal de parto se amplié. (43)

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