Historia Clinica ENI

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Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI). Historia clínica ● 1

Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)

Esmeralda Matute

Mónica Rosselli

Alfredo Ardila

Feggy Ostrosky

Historia clínica

Nombre

Fecha de evaluación

Edad

Fecha de nacimiento

Grado escolar

Sexo

Nombre del evaluador

1. Caracterización del problema

2. Exploración física

Peso Talla Perímetro cefálico Vista Audición Medicamentos

3. Historia familiar

Enfermedades o trastornos en familiares colaterales (padres y hermanos)

¿Algún familiar con problemas semejantes? No Sí ¿Quién?

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2 ● Historia clínica. Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)

Familiar que lo presenta Alcoholismo Enfermedad psiquiátrica Síndrome de Down Retardo mental Problemas de aprendizaje Retraso escolar Otros Familiar que lo presenta

Problema de lenguaje Deficiencia sensorial Parálisis cerebral Epilepsia

Déficit de la atención

Problemas de coordinación motriz Drogadicción

4. Antecedentes prenatales

¿Producto de la gesta número?

¿Embarazo deseado? Sí No

Comentarios

¿La madre durante el embarazo consumió alcohol o drogas? (por ejemplo, cocaína, mariguana, crack, etc.)

No Sí

Especificar

La madre padeció durante el embarazo:

La madre durante el embarazo estuvo expuesta a:

Alimentación durante

el embarazo: Buena Mala Regular

No Sí Rubeola Varicela Edema Traumatismo Amenaza de aborto Sífilis No Sí Toxoplasmosis HIV Hipertensión Toxemia Otros

¿Cuáles? ¿En qué mes?

Vacunas Rayos X Ingesta de medicamentos Otros Historia clínica.indd 2 Historia clínica.indd 2 12/8/05 11:25:23 AM12/8/05 11:25:23 AM

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Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI). Historia clínica ● 3 Características del parto

Parto natural Cesárea

Parto hospitalario Domiciliario Otros

Semanas de gestación. Pretérmino (menos de 38 semanas)

Término (38 semanas)

Postérmino (más de 42 semanas) ¿Cuántas horas duró el trabajo de parto?

Tipo de parto: Inducido Espontáneo Eutósico

Distósico

Al nacer el niño necesitó: Maniobras de resucitación Oxígeno

Incubadora Al nacer el niño presentó:

Sufrimiento fetal: No Sí

Apgar Peso Talla

Comentarios

6. Antecedentes posnatales

6.1. Alimentación

Materna Artificial Mixta

Vómitos Succión pobre

Comentarios

5. Antecedentes natales

A partir del día: Duración:

Cianosis Ictericia

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6.2. Condiciones del niño durante el primer año de vida

Actividad del niño: Normal Hipoactivo Hiperactivo

Flácido Espástico

Otros (especificar)

6.3. Desarrollo motor (edad en meses o en comparación con otros niños)

Gateó Caminó solo

Control de esfínteres: Vesical Diurno Nocturno

Anal Comentarios

6.4. Desarrollo del lenguaje

¿Habla? Sí No

Comentarios

6.5. Desarrollo actual

Audición: Normal Anormal

Audiometría: No Sí Fecha Resultados

Visión: Normal Anormal

Examen: No Sí Fecha Resultados ¿Usa lentes? No Sí ¿Cuándo? Balbuceo Dijo 3 palabras ¿Cuándo? Unió 2 palabras Construyó frases Historia clínica.indd 4 Historia clínica.indd 4 12/8/05 11:25:25 AM12/8/05 11:25:25 AM

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Habilidades de la vida diaria: Autosuficiente

Deficiente en

Motricidad gruesa Hábil para: Correr. Sí No Bicicleta. Sí No Jugar. Sí No

¿Le gusta hacer deportes? No Sí

¿Cuáles?

Motricidad fina Hábil para: Escribir. Sí No Dibujar. Sí No Recortar. Sí No

Lenguaje: ¿Produce todos los sonidos de la lengua? Sí No

¿Presenta tartamudez? No Sí

¿Otras dificultades en la expresión? No Sí ¿Dificultades para comprender? No Sí Lengua predominante en casa

Lengua secundaria Comentarios

6.6. Antecedentes patológicos

Traumatismos Traumatismos craneoencefálicos con pérdida de conciencia. No

Sí Fecha Duración

Hospitalizaciones Cirugías bajo anestesia general. No

Sí ¿Cuándo? Motivo

Convulsiones No

Sí Inicio Tipo Frecuencia

En presencia de fiebre. No Sí Medicación

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Comportamiento Nunca Algunas veces Muchas veces Casi siempre

a) Actividad Hipoactivo Hiperactivo Destructivo Agresivo b) Atención Constante Corta Nula Variable c) Crisis coléricas Berrinches

Avienta cosas cuando se enoja Arremete verbalmente Irascible

d) Adaptación

Se separa de los padres Se adecúa a la situación Reacciones catastróficas

e) Labilidad emocional

Llora

Pasa del llanto a la risa Se emociona

f) Relaciones familiares

Dificultad para relacionarse con la madre Dificultad para relacionarse con el padre Dificultad para relacionarse con los hermanos

g) Sueño

Promedio de horas que duerme de noche Sonambulismo

Duerme siesta (duración ) Pesadillas o terrores nocturnos Dificultad para conciliar el sueño Difícil despertar

Sueño continuo Enfermedades

infecto-contagiosas Sarampión Meningitis Encefalitis

Otras

Alergias No Sí ¿A qué? Manifestaciones

Intoxicaciones por: Plomo Medicamentos Otros

7. Comportamiento (impresión de los padres)

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Comportamiento Nunca Algunas veces Muchas veces Casi siempre

h) Comportamiento a la hora de comer

Permanece sentado Juega con los cubiertos Derrama los alimentos Come sin distracción

i) Hábitos alimenticios

¿Cuántas comidas al día realiza? ¿Es selectivo con los alimentos?

j) Tiempo libre TV

Nintendo Computadora

Juegos al aire libre (especificar) Juegos de fantasía (especificar) Lectura Juegos colectivos Juegos de construcción k) Socialización Retraído Abierto Aislado

Facilidad para hacer amigos Sus amigos son:

De su edad Más grandes Más pequeños Otros Comentarios

7.1. Inteligencia (impresión de los padres)

La esperada para la edad Superior al promedio

Por abajo del promedio

8. Método de disciplina

Nunca Casi nunca Casi siempre Siempre

Regaño Castigo físico Tiempo fuera Premio Convencimiento Otros Historia clínica.indd 7 Historia clínica.indd 7 12/8/05 11:25:28 AM12/8/05 11:25:28 AM

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9. Escolaridad

¿Asiste el niño a la escuela? Sí No ¿Por qué?

Problemas específicos Lectura Escritura Cálculo

Lenguaje Hiperactividad Atención

Otros

Guardería No Sí Edad de ingreso

¿Por cuántos años? Comentarios

Jardín de niños No Sí Edad de ingreso

¿Por cuántos años?

Rendimiento Bueno Regular Malo

Comentarios

Primaria Edad de ingreso

Grados repetidos

Clases particulares. No Sí ¿Cuándo?

Terapias de apoyo. No Sí ¿Cuándo?

¿Qué tipo?

¿Por cuánto tiempo?

¿Problemas específicos? (describir)

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Secundaria Edad de ingreso

Grados repetidos

¿Qué tipo?

Preparatoria Edad de ingreso

Grados repetidos

¿Qué tipo?

Aptitudes e intereses escolares

Mayor desempeño Menor desempeño Preferencia No preferencia

Lectura Escritura Matemáticas Deportes Dibujo Ciencias Ciencias sociales Música Otras Historia clínica.indd 9 Historia clínica.indd 9 12/8/05 11:25:30 AM12/8/05 11:25:30 AM

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Actividades extraescolares

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