CONTROVERSIA
¿Diálisis Peritoneal en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca?
Dra. Esther Ponz 5 de noviembre 2010
NO
DP para la IC - Guión
Definición IC refractaria
Definición Sde. Cardio-renal Tratamiento Indicado
Tratamiento Curativo / Paliativo
¿Qué estamos tratando?
DP para la IC - Guión
¿Qué estamos tratando?
¿Qué tipo de UF es mejor?
¿Qué evidencia científica hay?
¿Es un tratamiento paliativo?
¿Es coste-eficaz?
DP para la IC
427.219 habitantes
Es una enfermedad de gente mayor
DP para la IC
Disfunción sistólica Disfunción diastólica
DP para la IC
Definición de Insuficiencia Cardiaca Refractaria
CF NYHA III-IV persistente a pesar de optimizar el tratamiento Corresponde al Estadio D (ACC/AHA) o C+
Incluye la opción de tratamientos menos convencionales que van desde el tratamiento paliativo al trasplante cardiaco
Supervivencia del 25 % al año
Está rozando la situación de IC Terminal
DP para la IC
Definición de Insuficiencia Cardiaca Terminal
Es difícil de definir:
“Situación en la que una enfermedad no curable es refractaria al tratamiento y
supone un deterioro grave de la calidad de
vida a expensas de reingresos frecuentes
y de una expectativa de vida inferior a 6
meses”
DP para la IC
La Conexión Cardio-Renal
La disfunción renal en la IC tiene una prevalencia entre el 25-83%
La IC y la IRC presentan un grupo de factores de riesgo en común El bajo gasto cardiaco y el tratamiento farmacológico de la IC
deterioran la función renal
La IRC se asocia a un aumento del riesgo cardiovascular (HT ventricular, disfunción diastólica)
La IR es un factor predictivo de mortalidad en la IC más potente que la FE y que la clase funcional
SCR tipo 1 -
AGUDO IC aguda – FRA (shock cardiogénico, EAP)SCR tipo 2 –
CRÓNICO IC crónica – IR crónica (predomina IC) Síndrome CardioRenal Crónico. SCR “funcional”SCR tipo 3 –
AGUDO FRA – IC aguda (sobrecarga de volumen)Síndrome RenoCardiaco Agudo
SCR tipo 4 -
CRÓNICO IR crónica – IC crónica (predomina IR)Síndrome RenoCardiaco Crónico
SCR tipo 5 –
SCR Agudo/Crónico por una enfermedad comúnSCR Secundario (Sepsis)
Síndrome CardioRenal o RenoCardiaco
Ronco C. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527-39
DP para la IC
Ronco C. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527-39
Hipótesis del bajo gasto cardiaco
Hipótesis de la congestión venosa y de la PIA elevada
DP para la IC
Ronco C. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527-39
DP para la IC
Hidropesía
Término clásico en el que se incluía la IC … y otras cosas.
Se catalogaba de hidropesía a todo el que estaba “hinchado”.
Ahora también podemos caer en el mismo error …. no todos los cardiorenales son iguales.
Pez hidropésico
Isabel la católica Emperador Adriano
DP para la IC
Definición de Tratamiento INDICADO
Aquel tratamiento sanitario RECONOCIDO como beneficioso
por los propios profesionales y sus organismos de representación (Sociedades Científicas, etc), según el conocimiento científico actualizado para un problema de salud determinado
Por beneficio entendemos que produce una MEJORA en la persona que lo recibe, bien de manera integral o en alguna dimensión y
siempre teniendo en cuenta su juicio autónomo
DP para la IC
Indicación de Diálisis
1991
DP para la IC
Indicación de Diálisis
CEA y
Nefrología 1997
¿Qué es un pobre Pronóstico?
¿Podemos asegurar
que el enfermo vivirá
más de 6 meses?
DP para la IC
Pronóstico.….
“Decir que mis días están contados no tiene sentido, así fue siempre, así es para todos.
Pero la incertidumbre del lugar, de la hora y del modo, que nos impide distinguir con claridad ese fin hacia el cual
avanzamos sin tregua, disminuye para mí a medida que la enfermedad mortal progresa.
Cualquiera puede morir súbitamente, pero el enfermo sabe que dentro de diez años ya no vivirá. Mi margen de duda no abarca los años sino los meses…….Moriré en Tibur, en Roma o a lo sumo en Nápoles, y una crisis de asfixia se encargará de la tarea.
¿Cuál de ellas me arrastrará, la décima o la centésima?”
DP para la IC
Diagnóstico
Pronóstico de la Pronóstico individual Enfermedad
Trayectoria de vida
Tratamiento
El pronóstico de la enfermedad es diferente
del pronóstico individual
DP para la IC
Pronóstico.….
DP para la IC
Pronóstico.….
BMJ 2005; 330:1007-1011DP para la IC
Pronóstico.….
BMJ 2005; 330:1007-1011Parálisis Pronóstica
¿Cuándo parar?
¿ Me sorprendería que el enfermo viviera
más de 6 meses ?
DP para la IC
Pronóstico
Factores predictivos generales (edad, nivel económico, calidad asistencial, etc)
Modelos predictivos para valorar el pronóstico individual Índices de Comorbilidad (Charlsson. Liu-USRDS)
Índices pronósticos de la enfermedad concreta
DP para la IC
Pronóstico de Diálisis
Índice Pronóstico de Couchoud-REIN
(NDT 2009;24:1553-1561)Modelo Predictivo de Mortalidad Precoz de Mauri-RMRC
(
NDT 2008;23:1690-1696)
DP para la IC
Pronóstico de Insuficiencia Cardiaca Terminal
European Journal of Heart Failure 3(2001)315-322
DP para la IC
Tratamiento del Síndrome Cardio-Renal
DP para la IC
Tratamiento del Síndrome Cardio-Renal
Tratamiento con Fármacos
Tratamiento No farmacológico Intervenciones Invasivas
Dispositivos
Complejo !!!
DP para la IC
Tratamiento del Síndrome Cardio-Renal Fármacos clásicos:
IECA, ARA2, BB, BCC, Diuréticos (Del asa, Antialdosterona), Nitritos, Hidralacina, Inotrópicos clásicos
Fármacos nuevos:
Inotrópicos modernos
Antagonistas del R dela vasopresina (Vaptanes) Péptidos natriuréticos (Nesiritide)
Antagonistas del receptor de la Adenosina
DP para la IC
Tratamiento del Síndrome Cardio-Renal
Restricción de AGUA y SAL
Educación para autodosificación de diuréticos Evitar algunos fármacos, sobre todo los AINEs
Control del PESO y los EDEMAS
DP para la IC
Uso de Diuréticos
Puntal del tratamiento de la IC
Los diuréticos del asa se han relacionado con un aumento de la mortalidad (SOLVD, NEJM 2003), aunque no existen estudio randomizados
Mínima dosis eficaz
DP para la IC
Resistencia a Diuréticos – IC Refractaria
Factor predictivo independiente de mortalidad
Optimizar el uso de diuréticos
Evitar las resistencias 1. Evitar la hipovolemia
2. Dosis, vía, intervalo (perfusión continua o intermitente) 3. Combinaciones
4. Evitar los AINEs
5. Cumplimiento
DP para la IC
Combinaciones de diuréticos
Vigencia de la Acetazolamida en la
terapia diurética actual: aplicaciones en el edema refractario y la
hiperpotasemia relacionada al bloqueo aldosterónico.
C. Caramelo. Nefrología 2008
Uso “juicioso” de los antialdosterónicos
Considerar combinaciones (del asa y tiazidas)
DP para la IC
Combinaciones de diuréticos
Uso “juicioso” de los antialdosterónicos
Considerar combinaciones (del asa y tiazidas)
DP para la IC
Otros tratamientos del Síndrome Cardio-Renal
SAOS - CPAP Oxigenoterapia
Anemia – Hierro y EPO
Revascularización Renal
Tratamiento Paliativo
DP para la IC
NJMD 2009; 361: 2436-2448
304 Fe iv / 144 Placebo, 24 semanas IC NYHA 2-3, FE < 45 %
Hb basal 11.9, con ferropenia Dosis media Fe 1.2 gr
DP para la IC
Dispositivos y Técnicas Invasivas
Revascularización
Ultrafiltración
Asistencia ventricular DAI, Resincronización Marcapasos
Restauración ventricular Trasplante cardiaco
DP para la IC
Técnicas invasivas
Inotropos iv intermitentes
Ventilación mecánica no invasiva Ultrafiltración
Cirugía cardiaca: revascularización, valvular, reducción ventricular, cardiomioplástia
MCP, DAI, Resincronización Asistencia ventricular
Trasplante Cardiaco
Células madre
DP para la IC
Indicaciones de la Resincronización en la IC
Recomendación I, A
CF III-IV de la NYHA a pesar de tratamiento óptimo FEVI < 35 %
QRS ancho > 120 ms
Para mejorar los síntomas o reducir las hospitalizaciones Para reducir la morbi-mortalidad
DP para la IC
Ultrafiltración
Silverstein ME. Ford CA. Lysaght MJ. Henderson LW.
Treatment of severe fluid overload by ultrafiltration.
NEJM 1974; 291(15):747-51
DP para la IC
Ultrafiltración
Davenport A. Lancet 2007; 37: 2005-10 Hemofiltro portátil de uso ambulatorio
DP para la IC
Indicaciones de Ultrafiltración en la IC
Recomendación IIa, B
En pacientes seleccionados para reducir la sobrecarga hídrica (edema pulmonar y/o periférico)
Para corregir la hiponatremia en pacientes sintomáticos,
resistentes al tratamiento con diuréticos
DP para la IC
¿ Deshidratar o no Deshidratar ? To be or no to be ?
He aquí “EL DILEMA”
Deshidratar en base a:
- Disminuir la precarga
- No activar el sistema neurohormonal
- Mantener el volumen sistólico
DP para la IC
¿Cómo Deshidratar?
Ventajas “teóricas” de la UF extracorpórea
1. Rápida
2. Mayor extracción de Na 3. Menor riesgo de hipoK
4. Menor activación del SRAA y del SNS 5. Mayor aclaramiento de citokinas
6. Mayor protección renal
7. Favorece la restauración de la respuesta a diuréticos 8. Disminuye la estancia hospitalaria
DP para la IC
Estudio UNLOAD J Am Coll Cardiol 2007; 49: 675-83
Estudio CARRESS en marcha
RCT, efectividad de la UF en enfermos con IC aguda descompensada y Sde.
Cardiorenal
DP para la IC
Tratamiento del Síndrome Cardio-Renal ¿Quién?
¿Dónde?
¿Cuándo?
¿Cómo?
Programas de IC
DP para la IC
Programas de Insuficiencia Cardiaca Multidisciplinares
Gran implicación de enfermería Adaptación a la organización local Implicación de Hospital y Primaria Atención a la Educación del paciente
Mejora: Mejora:
Diagnóstico Cumplimiento
Indicaciones Planificación de cuidados Uso de téc. invasivas Trabajo en equipo
y dispositivos Soporte (sanitario y familiar)
“HIGH TECH” “HIGH TOUCH”
DP para la IC
Programas de Insuficiencia Cardiaca
¿Son efectivos?
¿Se han evaluado?
• Mejores resultados si:
– visita precoz al alta
– presenciales (mejor que telefónicos) – Coordinados por infermería
– Intervención en domicilio. Hospitalización domiciliaria
• Disminuye el riesgo de re-ingresar (16-21 %)
• Disminuye el riesgo de muerte hasta un 3 %
• Son coste-efectivos
• Pueden mejorar la transición a los cuidados paliativos
BMJ 2007; 334: 942-951
DP para la IC
Tratamiento del SCR - Conclusiones
Individualizar el tratamiento Mejorar el manejo clínico
Atención al “Nihilismo terapeútico”
Coordinación y Atención precoz
Unidades multidisciplinares
DP para la IC
Evidencia científica del uso de la DP en IC
1. Estudios observacionales, no hay ningún estudio que compare las dos técnicas de UF, ni la DP con el tratamiento convencional 2. Muy heterogéneos (diferentes grados de IC y de IR)
3. No todos los enfermos estaban en situación crítica 4. Abarcan épocas distintas (desde los años 40)
5. Sesgo de publicación (solo se comunican los ÉXITOS!!) 6. Pocos estudios con Extraneal
DP para la IC
Evidencia clínica
0 10 20 30 40 50
1983- 1985
1986- 1990
1991- 1995
1996- 2000
2001- 2005
2006- 2010
Años Nº de casos
Europa, USA y Canadá, Israel y Japón
DP para la IC
Evidencia clínica en SCR 2 (Cardiorenal crónico)
1. En general enfermos más jóvenes, menores de 60 años.
2. Homogeneizamos la muestra:
* CF IV y tratamiento optimizado
* Datos completos
24 enfermos
80’ 3 enfermos
90’ 21 enfermos
Muerte 5 días a 2.5 meses 2/21 vivos 14-30 meses
Sólo un 8 % viven
> 6 meses
Muerte a los 3, 5 y 6 meses
DP para la IC
Rubin J (EEUU)
Arch Intern Med 1986; 146: 1533-1536 8 enfermos, 57-71 años, CF IV, FE 23 % Muchas complicaciones de la DP
Mousson C (Francia)
Press Medic 1988; 1617-1620
19 enfermos (12 SCR 2), 39-77 años, CF IV, FE 32 %
Muchas complicaciones cardiacas
DP para la IC
NDT 2010; 25: 605-610
17 enfermos, edad media 64 ± 9 años. FGe medio 35 ml/min (21-62) CF III y IV
Dosis diurético del asa media 100 mg Muy buenos resultados
Pocas peritonitis
DP para la IC
Sánchez JE. NDT 2010; 25:
605-610
DP para la IC
Evidencia clínica en SCR 4 (Renocardiaco crónico)
1. Enfermos jóvenes y de edades avanzadas (> 70 y > 80 años) 2. Homogeneizamos la muestra:
* CF IV y tratamiento optimizado
* Datos completos
40 enfermos
80’ 16 enfermos
00’ 24 enfermos
Casi todos viven más de 6 meses Media 16 ± 6 (20) y 11, 13, 43, 24 m
Un 65 % viven
> 6 meses
Muerte a los 7 meses
2/16 vivos 18 y 51 meses
DP para la IC
Hébert MJ Canadá
Am J Kidney Dis 1995; 25: 761-768
17enfermos
Edad media 52 ± 15 años Todos con FE < 35 % 13/17 CF III o IV En Diálisis
Supervivencia al año 94 % al año y medio 80 % a los dos años 64 %
DP para la IC
Reflexiones en relación a la Experiencia Clínica
1. ¿No sería más coste-efectivo un óptimo manejo de los diuréticos y de la IC en general que cualquier tipo de UF, incluyendo la DP? Y…. no podemos esperar que nadie haga un RCT con furosemida!!!
2. También será difícil que se realice un RCT comparando DP y UF iv 3. ¿Dónde están los casos que van mal?
4. ¿Es suficiente la mejora de los síntomas y la disminución de la
hospitalización y no de la mortalidad para recomendar el tratamiento?
5. ¿Tienen estos enfermos un transporte más rápido? ¿Mejorarán los resultados con el uso generalizado de Extraneal?
DP para la IC
Conclusiones en relación al uso de DP para IC
Mejores resultados en el Síndrome Cardiorenal tipo 4 Mejores resultados en los últimos años, en relación a las mejoras técnicas de la DP
La mayoría de los enfermos candidatos a DP no serían
candidatos al uso de dispositivos cardiacos
DP para la IC
KI 2003; 64: 1071-1079
DP para la IC
¿Es fácil siempre conseguir una buena UF en DP?
DP para la IC
¿Qué dicen las guías clínicas o las revisiones sobre el uso de la DP en la IC?
ESC Guidelines 2008 Circulation 2008
Am J Kidney Dis 2010 Circulation 2010
Nada
Nada Nada
“Actualmente la DP no puede ser recomendada como tto agudo en la sobrecarga de V de la IC”
“No hay evidencia sobre el uso de la DP en enfermos con IC sin IR avanzada”
“Hacen falta RCT para evaluar la eficacia y seguridad de la DP en IC crónica resistente a diuréticos”
¿Cuándo indicar la DP en la IC?
1. ¿Está optimizado todo el tratamiento médico?
2. ¿Es una auténtica IC refractaria?
3. ¿Qué tipo de SCR tiene el enfermo?
4. ¿El enfermo es candidato a hacer DP aunque se considere un tratamiento paliativo?
5. ¿Se ha pactado el plan terapéutico?
¿El enfermo quiere hacer DP?
¿Está optimizado el tratamiento?
¿Es una IC refractaria?
¿Qué tipo de SCR tiene?
(más favorable 4)
¿Tiene indicación para algún tratamiento Invasivo?
¿Tiene indicación para trasplante cardiaco?
¿Hay enfermo?
¿El enfermo quiere?
