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CLASE13

Medicamentos que actúan sobre el sistema endocrino-metabólico. Sumario:

 Hormonas tiroideas y drogas antitiroideas.  Insulina e hiperglicemiantes orales

 Hipolipemiantes.  Glucocorticoides.

 Andrógenos, estrógenos, progestágenos y contraceptivos hormonales.

Objetivos:

 Explicar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre el sistema endocrino-metabólico a través de sus características farmacodinamicas, farmacocinéticas. Efectos indeseables e interacciones medicamentosas.

 Seleccionar el medicamento de elección para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo I y tipo II.

 Hipo e Hiperfunción tiroidea y otras enfermedades endocrinas a partir de sus características farmacológicas.

 Identificar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre las funciones endocrino-metabólicas a partir de las características farmacológicas y atendiendo a las características individuales de cada paciente.

La glándula tiroides, secreta dos hormonas tiroideas; la tiroxina o tetrayodotironina (T4), la triyodotironina (T3) que derivan de la tirosina y contienen tres átomos de yodo respectivamente, su síntesis tiene lugar en las células de los folículos tiroideos. Y sigue los siguientes pasos:

1. Captación de yoduros. El yodo ingresa en nuestro organismo con la alimentación, en forma de sales yodadas, una vez en la sangre 1/3 del mismo es captado por la glándula tiroides, mediante una bomba capaz de transportar el yodo activamente al interior y almacenarlo junto a la tiroglobulina donde alcanza una concentración más de 30 veces superior a la de la sangre.

2. Oxidación del yoduro, yodación y acoplamiento de la tirosina. El yodo captado se oxida por acción de las peroxidasas, se une a los residuos de tiroxinas dentro de la molécula de tiroglobulina dando lugar a la Monoyodotirosina y Diyodotirosina, el acoplamiento de estos residuos da lugar a las hormonas T3 y T4.

3. Liberación de T3 y T4, mediante la proteólisis de la tiroglobulina, estas hormonas son liberadas al torrente sanguíneo, más del 90% corresponde a T4, sin embargo el 80% es desyodada en tejido periférico convirtiéndose en T3 que es la forma activa intracelular. Existen sustancias que pueden modificar estos pasos de la síntesis de T3 y T4 y que se conocen como fármacos antitiroideos.

Acciones farmacológicas: Las más importantes de las hormonas tiroideas son:

 Regulación del crecimiento, diferenciación y desarrollo. Estos efectos son más obvios durante la infancia y adolescencia temprana, son responsables del crecimiento óptimo, el desarrollo, la maduración y el mantenimiento de la función de todos los tejidos orgánicos.

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hormonas durante los dos primeros años de vida trae consigo el llamado cretinismo.

 Aumentan el metabolismo basal y el consumo de oxigeno sobre todo en corazón, riñón, hígado y musculo estriado.

 Estimulan la conversión de colesterol en ácidos biliares, aumentan el número de receptores para lipoproteínas de baja densidad por lo que disminuyen la colesterolemia.

 Incrementan la síntesis de proteínas celulares y el transporte de aminoácidos, la administración indiscriminada puede conducir a la hiperglicemia.

 Efectos cardiovasculares, como aumento de la frecuencia cardiaca, la contractilidad y el metabolismo tisular, provoca además vasodilatación generalizada sobre todo Otania.

 Estimulan la respiración, la motilidad digestiva, la secreción de jugos digestivos y la función muscular. Tanto el exceso como el déficit de estas hormonas puede alterar la función sexual.

Reacciones adversas de las hormonas tiroideas; generalmente se asocian a dosis excesivas y se corresponden con una abstención de las acciones farmacológicas, están indicadas como tratamientos sustitutivos en pacientes con hipotiroidismo.

El hipertiroidismo; se caracteriza por un conjunto de síntomas y signos como consecuencia del aumento en sangre de los niveles de tiroxina y triyodotironina, los fármacos antitiroideos empleados en su tratamiento actúan modificando los pasos de las síntesis de las hormonas tiroideas, en consecuencia se clasifican teniendo en cuenta su mecanismo de acción en:

 Inhibidores del transporte de yoduros, tiocianatos y percloratos.

 Inhibidores de la síntesis de hormonas: propiltiouracilo, metimazol y carbimazol.

 Inhibidores de la liberación de yoduros: los yoduros.  Destructores del parénquima glandular como el yodo 131.

Fármacos antitiroideos: Fundamentalmente se utilizan tres de estos grupos:  Los derivados de la tirourea como el propiltiouracilo y el metimazol.  Yodo.

 Yodo radiactivo.

Reacciones adversas; indeseables más frecuentes y graves de estos fármacos son:  Agranulocitosis, por los derivados de las tiroideas que pueden ser graves pero su

incidencia es menor al 2% irreversible al suspender la medicación.

 Con frecuencia aparece exantema papular urticariforme a veces purpúrico.  La administración prolongada puede causar bocio.

 El yodo puede causar reacciones de hipersensibilidad, hemorragias cutáneas purpuras trombocitopénicas y periarteritis nudosa.

 La intoxicación crónica se acompaña de sabor metálico, rinorreas, molestias en los dientes y encías, cefaleas e inflamación de la faringe, laringe, amígdalas y reacciones alérgicas.

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La existencia de un defecto en la secreción o las acciones de la insulina es responsable de la aparición de la diabetes mellitus, una enfermedad muy frecuente caracterizada por hiperglicemia crónica con afectación del metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas.

Según la OMS, la diabetes mellitus puede ser de tipo I en la que hay destrucción de las células beta pancreática con deficiencia absoluta de insulina y tipo II que tiene la mayor prevalencia y su fisiopatología puede variar desde una insulina resistencia hasta un defecto en la secreción de insulina.

En el tratamiento de la diabetes se emplean insulina y los hiperglicemiantes orales. Las insulinas disponibles son prácticamente idénticas a la hormona natural han relevado a las de origen porcino y bovino y solo se diferencian en su farmacocinética así tenemos:

 Insulina de efecto breve. De acción ultra corta como la Lis-pro que debe administrarse antes de las comidas.

 De acción rápida como la insulina regular, además de poderse administrar por la vía subcutánea es la única que puede ser administrada por vía intramuscular o endovenosa, de ahí que se administrada en forma de bolo intravenoso o percusión continua ante emergencia diabética.

 Insulina de acción intermedia, como la NPH y la insulina lenta, se utilizan para proporcionar niveles de insulinemia basal y deben administrarse de 30 a 45 minutos antes de las comidas o bien al acostarse.

 Las insulinas de acción prolongada, como la insulina ultralenta que mantiene niveles basales de insulinemia y se administra una vez al día.

Efectos metabólicos; más importantes de la insulina son:

 Reducción de los niveles de glucosa circulantes, como resultado del aumento en la captación periférica de la azúcar. Estimula la captación de glucosa en el musculo y el adiposito y suprime la salida de glucosa del hígado.

 Inhibe la lipólisis en el adiposito y antagonista la acción lipolítica de catecolaminas, cortizol y la hormona del crecimiento, deprimiendo de esta forma la gluconeogénesis y la producción de cuerpos cetónicos.

 Promueve la captación de aminoácidos en el musculo y aumenta la síntesis de proteínas, disminuye el catabolismo proteico e inhibe la oxidación hepática de aminoácidos.

Indicaciones definitivas de la insulina: Los diferentes preparados de la insulina tienen indicaciones definitivas como en la diabetes tipo I, diabetes tipo II, sino se consigue un control de la glicemia con hipoglicemiantes orales o exista una contraindicación de los mismos, complicaciones hiperglicémicas agudas de la diabetes como las cetoacidocis diabética, el coma hiperosmolar no cetónico y la diabetes secundaria a enfermedad pancreática.

Indicaciones transitorias de la insulina; también la insulina tiene indicaciones transitorias, como la diabetes gestacional, la diabetes tipo II en situaciones de gestación, lactancia, enfermedad febril grave, intervenciones quirúrgicas, traumatismos graves, enfermedad aguda como el infarto agudo del miocardio y accidente cerebro vascular y tratamiento esteroideo.

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administran por vía oral y reducen los niveles de glicemia y de hemoglobina glucosilada estos se clasifican en:

 Sulfonilureas; de primera generación como clorpropamida y torbotamida, de segunda generación como la glibenclamida y de tercera generación como la glimepirida.

 Biguanidas; como melformin y bulformin.

 Inhibidores de la alfa glucosidasa; como la acarbosa.  Glitazonas; como la rosiglitazona.

 Meglitinidas; como la nateglinida.

Mecanismo de acción hipoglicemiantes y sus características farmacocinéticas más relevantes.

Teniendo en cuenta que los hipoglicemiantes orales utilizados con mayor frecuencia son: Sulfonilureas y las biguanidas. Principales toxicidades.

Reacciones adversas: La frecuencia de reacciones adversas de los pacientes que reciben Sulfonilureas es baja y suelen ser de carácter leve irreversibles tras retirar la medicación, de forma general la hipoglicemia es la complicación más frecuente, pueden observarse reacciones de hipersensibilidad de tipo cutánea y más raramente reacciones anafilácticas.

Las biguanidas en monoterapias no entrañan riesgo de hipoglicemia, pero son frecuentes la distensión abdominal, las náuseas, vómitos y diarreas osmóticas, la acidosis láctica es una reacción grave pero infrecuente.

Usos terapéuticos: Los hipoglicemiantes orales como la Sulfonilureas son fármacos de primera elección en la diabetes mellitus tipo II, en las que el principal problema fisiopatológico es el deterioro en la secreción de insulina, cuando la dieta, el ejercicio físico y otro hipoglicemiante oral por sí solo son insuficientes.

En la diabetes mellitus tipo II con obesidad en la que el hecho fisiopatológico es la insulina resistencia, el 75% de los pacientes no logran alcanzar los objetivos terapéuticos y presentan hiperglicemia crónica por lo que es preciso asociar otro glicemiante oral o bien insulina de acción intermedia o prolongada antes de acostarse. Los análogos de las Meglitinidas, están indicados en la diabetes tipo II con hiperglicemia pospandrial intensas.

Las biguanidas se prescriben en la diabetes mellitus tipo II con obesidad que no se controla con dietas ni ejercicios u otro hipoglicemiante oral.

La acarbosa en la diabetes mellitus tipo II que no se controla con dieta ni ejercicio, es especialmente útil en la hiperglicemia pospandrial intensa.

Las Glitazonas se prescriben en la diabetes mellitus tipo II, cuando no se logra un control adecuado con medidas no farmacológicas, pueden administrarse en monoterapia o combinadas con insulinas o hipoglicemiantes orales tradicionales.

Contraindicaciones: Los hipoglicemiantes orales contraindican de forma general en las siguientes situaciones:

 Embarazos,  Lactancias,

 Diabetes mellitus tipo I,

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 Coma hiperosmolar no cetónico.  Intervenciones quirúrgicas,  Infarto agudo del miocardio,  Accidente vascular cerebral.

Otras complicaciones específicas de cada grupo farmacológico (Buscar).

Alteraciones del metabolismo lipidico; afectan a más del 10% de la población, existiendo una relación directa entre los niveles plasmáticos del colesterol total y el LDL y la aparición de aterosclerosis y sus complicaciones.

Estas alteraciones pueden ser: primarias genéticamente determinada o secundaria a procesos patológicos como diabetes, obesidad o hipotiroidismo, a una ingesta dietética rico en colesterol y triglicéridos o a la administración de fármacos como diuréticos, beta bloqueadores, estrógenos, esteroides, entre otros.

Tratamiento de las hiperlipoproteinemias: comprende:  El tratamiento dietético,

 La corrección de factores de riesgo,  Tratamiento farmacológico.

Clasificación según mecanismos de acción: Los fármacos empleados en el tratamiento de las hiperlipoproteinemias se clasifican teniendo en cuenta su mecanismo de acción en:

 Fármacos que disminuyen los niveles plasmáticos de colesterol.

 Inhibidores de la HMG CoA reductasa o Estatinas como la lovastatina, travastatina y sinvastatina.

 Los que disminuyen la absorción digestiva, resinas de intercambio iónico como colestiramina y colestipol.

 Los que disminuyen los niveles de triglicéridos, fibratos como clofibratos y genfibrosilo y derivados del ácido fibrico.

 Ácido nicotínico.

Usos terapéuticos: teniendo en cuenta su mecanismo de actuación y la preferencia de su acción sobre el colesterol o triglicérido se indican en diferentes hiperlipoproteinemias. Por ejemplo:

 Las Estatinas son fármacos de elección en la hipercolesterolemias y para reducir niveles de LDL en pacientes de alto riesgo.

 Las Resinas de intercambio iónico se utilizan en pacientes con hipercolesterolemias que no se controlan con estatinas o en las que estas están contraindicadas.

 Los Fibratos se usan en el tratamiento de hipertrigliceridemias, en las hiperlipoproteinemias mixtas; estos agentes se pueden combinar.

Usos terapéuticos y reacciones adversas más frecuentes de los hipoglicemiantes. (Buscar).

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1950 Kendal y otros prestigiosos científicos obtuvieron el premio Nobel, desde entonces estos medicamentos han tenido un uso importante en la práctica de la medicina.

Glucocorticoides: Dentro de los fármacos más representativos se encuentran prednisona, prednisolona, dexametasona, triamcinolona y betametasona.

Mecanismo de acción: estos esteroides suprarrenales actúan uniéndose a receptores intracelulares que son factores de transcripción pertenecientes a la familia de receptores de hormonas esteroideas, tiroideas y la vitamina D. A través de estos receptores modifican la transcripción génica y por tanto alteran la síntesis de proteína, estas proteínas resultantes son las que median las acciones antiinflamatorias e interfieren en la acción de otros factores de transcripción como la protoncogénesis o la síntesis del colágeno.

Acción antiinflamatoria: Glucocorticoides; esta acción se produce al prevenir el aumento de la permeabilidad vascular, la actividad y llegada de células fagocíticas a la zona inflamada, además inhiben la síntesis de mediadores de la inflamación como prostaglandinas y óxido nítrico y la liberación de histamina, basófilos y células cebadas. Se sabe además que estos fármacos estabilizan las membranas lisosomales de células fagocíticas.

Acciones farmacológicas; Glucocorticoides; actúan prácticamente en todos los tejidos por lo que sus acciones farmacológicas son variadas y abarcan casi todos los sistemas del organismo, disminuyen la excreción de sodio y agua por la orina y aumenta la excreción de potasio en especial los que poseen actividad mineralocorticoides, potencian el efecto presor de las catecolaminas en los vasos sanguíneos e inhiben la secreción de prolactina, hormona del crecimiento TSH y las síntesis de esteroides gonadales.

Los glucocorticoides tienen acción hiperglicemiantes, aumentan la síntesis hepática de glucosa y glucógeno y disminuyen la entrada de glucosa a la célula, poseen acción lipolítica y proteolítica por lo que reduce la masa muscular y producen un balance de nitrógeno negativo, acción antiinflamatoria ya explicada y una potente acción inmunosupresora al inhibir funciones del sistema inmunitario; inhiben la maduración, diferenciación y proliferación de células inmunitarias e inducen la muerte por apoptosis de los linfocitos T.

El análisis de las acciones farmacológicas de este importante grupo de medicamentos, te permitirá deducir sus efectos indeseables, usos y contraindicaciones.

Sobre sus principales indicaciones podemos referir que estos se utilizan como terapias sustitutivas en la insuficiencia suprarrenal aguda y crónica y en la hiperplasia suprarrenal congénita, en enfermedades no endocrinas como; las reumáticas como el lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide, enfermedades alérgicas como complemento de los tratamientos primarios y en el asma bronquial puede utilizarse en la crisis y en la profilaxis por vía inhalatoria.

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Contraindicaciones: El uso de los glucocorticoides en terapéutica siempre debe ir precedido del análisis de la relación beneficio-riesgo y tener en cuenta las posibles contraindicaciones como:

 Diabetes Mellitus,  Úlcera péptica,  Osteoporosis,

 Insuficiencia cardiaca,  Hipertensión arterial,  Glaucoma,

 Herpes simples oftálmico,  Tuberculosis,

 Psicosis.

Hormonas Sexuales: Unas series de circunstancias han convertido a los andrógenos, estrógenos, progestágenos y sus antagonistas en moléculas de gran utilidad en aspectos tan variados como el control de la fertilidad la dinámica uterina, control de síntomas del climaterio o el tratamiento del cáncer de mama y próstata.

Andrógenos; Recordaras que la testosterona es el principal andrógeno natural y es sintetizado en las células de Leidy de los testículos solo una pequeña cantidad es producido en los ovarios y en la corteza adrenal.

Los andrógenos sintéticos pueden ser Ésteres de la testosterona como propionato o enantato de testosterona, derivados de la 17-alquiltestosterona como la metiltestosterona, fluoximesterona, los esteroides anabólicos como la metandienona, nandrolona.

Usos terapéuticos. Andrógenos: Se utilizan `preferentemente como terapia de sustitución en:

 El hipogonadismo masculino,

 Cáncer de mama como tratamiento paleativo del carcinoma avanzado e inoperable de la mama,

 Anemias refractarias donde son efectivos en el tratamiento de la aplasia medular, mielofibrosis y anemia de la insuficiencia renal,

 Edema angioneurótico y se han utilizado los esteroides anabólicos de forma ilegal e irracional para mejorar la forma atlética. Por lo que debemos educar a nuestros pacientes para evitar su uso en esta indicación que se puede acompañar de disminución de la espermatogénesis, la libido, ginecomastias y efectos feminizantes en el hombre.

Contraindicaciones: Los andrógenos no deben ser utilizados en:  Cáncer de próstata,

 Afecciones hepáticas,

 Enfermedad renal o cardiovascular y  El embarazo.

Reacciones adversas más frecuentes de este grupo (Buscar).

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 Estrógenos naturales; como estrona, estriol y estradiol. Este último es el más potente secretado por el ovario,

 Dentro de los compuestos sintéticos; podemos distinguir dos grupos. Los agentes esteroideos como el etinilestradiol, mestranol y los compuestos no esteroideos como el Dietilestilbestrol, dinestrol.

Usos terapéuticos: La mayoría de las indicaciones terapéuticas de los estrógenos están dirigidas al control de los síntomas y a la prevención de las patologías asociadas a la privación estrogénicas en consecuencia están indicadas en la contracepción hormonal y la terapia hormonal posmenopáusica. Otros usos incluyen fallo en el desarrollo ovárico, cáncer de próstata, hemorragia uterina disfuncional y la dismenorrea, aunque en esta última se prefiere los antiinflamatorios no esteroideos.

Contraindicaciones: Los estrógenos se contraindican en el embarazo, las neoplasias estrógenos dependientes, la enfermedad hepática y los trastornos tromboembólicos.

Progestágenos: Incluyen a la progesterona natural y compuestos sintéticos con actividad progestacional, la progesterona es secretada por el cuerpo lúteo en la segunda mitad del ciclo menstrual, una pequeña parte se sintetiza en los testículos, corteza drenar y la placenta, dentro de los progestágenos sintéticos se distinguen dos grupos: Los agentes similares a la progesterona Hidroxiprogesterona, medroxiprogesterona y los agentes similares a la 19-nortestosterona Noretinodrel y Norgestrel.

Acciones farmacológicas. (Buscar).

Usos terapéuticos: El principal uso de los progestágenos es la contracepción hormonal solo o combinados con estrógenos, otros usos incluyen la terapia hormonal sustitutiva asociada a los estrógenos, la dismenorrea, la endometriosis, la hemorragia uterina disfuncional y el cáncer endometrial donde los principales agentes empleados son el megestrol y la medroxiprogesterona.

Contraindicaciones: Al igual que los estrógenos los progestágenos se contraindican en los pacientes con antecedentes de trastornos tromboembólicos, se evitará su uso en aquellos casos en que pueda ser agravado el estado del paciente por la retención de líquido y en el embarazo debido al riesgo potencial masculinización del feto femenino.

Contracepción hormonal: La anticoncepción sin dudas marcó un mito no solo en la fertilidad sino también en la modificación de hábitos sexuales o la libertad sexual. Uno de los métodos más empleado es la contracepción hormonal donde se utilizan fármacos en la prevención de embarazos y pueden clasificarse en:

Contraceptivos orales combinados; aquellos que contienen estrógenos y progestágenos y son sin dudas los más utilizados pueden ser: Monofásicos, que contienen una combinación fija de estrógenos y progestágenos. Bifásicos, que contienen 50 microgramos de estrógenos y 2 niveles de dosis de progestágenos y los Trifásicos, que contienen menos de 50 microgramos de estrógenos y 3 niveles de dosis de progestágenos.

Progestágenos solos, como la minipíldora o anticonceptivo poscóito, los inyectables de acción prolongada como la medroxiprogesterona y la norestisterona y los implantes subcutáneos que contienen levonorgestrel.

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Usos terapéuticos: Su principal uso es prevenir el embarazo pero también pueden utilizarse en la endometriosis, dismenorrea y la hemorragia uterina disfuncional.

Contraindicación: Aunque la utilización de los contraceptivos hormonales se considera segura para la salud de la mujer existen contraindicaciones absolutas como los trastornos tromboembólicos, el cáncer de mama o endometrio, los tumores o alteraciones hepáticas, el embarazo y la lactancia.

Existen contraindicaciones relativas en mujeres mayores de 35 años, obesas o fumadoras, en la hipertensión arterial, la migraña, disfunción de la vesícula biliar, hiperlipidemia, cirugía con inmovilidad prolongada y la diabetes mellitus.

Plantas medicinales: Se reporta el uso de las plantas medicinales en afecciones del sistema endocrino-metabólico tal es el caso del Ocimum Sanctum o Albahaca morada como hipoglicemiante. Alliun Sativum o Ajo como hipolipemiante y policosanol o PPG es un derivado de la Saccharum Officinarum o caña de azúcar como hipolipemiante.

Conclusiones:

 Las hormonas tiroideas están indicadas como tratamiento sustitutivo en pacientes con hipotiroidismo y los fármacos antitiroideos, como el propiltiouracilo, empleado en el hipertiroidismo actúan modificando los pasos de la síntesis de estas hormonas.

 La insulina y los hipoglicemiantes orales son los fármacos utilizados en el control de la diabetes mellitus, con diferencias en sus indicaciones según la clasificación de la enfermedad, ambos provocan hipoglicemia como su principal reacción adversa.

 El tratamiento de la hiperlipoproteinemia comprende la dieta, corrección de factores de riesgos y usos de fármacos como la estatinas, resinas de intercambio iónico y los fibratos.

 El impacto de los glucocorticoides en el tratamiento de múltiples patologías se debe fundamentalmente a su efecto antiinflamatorio inespecífico.

 La principal indicación de los fármacos relacionados con las hormonas sexuales es la terapia sustitutiva en el hipogonadismo, pero pueden emplearse en otras afecciones endocrinas y no endocrinas.

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